17:58Par ailleurs, il faut que la compétence managériale soit un critère de sélection des chefs de service. Leur formation à
18:05ce titre est obligatoire selon la loi, mais c'est rarement le cas en pratique. Nous proposons que les ARS
18:11se voient confier la responsabilité de veiller à la régularité des nominations sur la base de ce critère.
18:21La gouvernance des hôpitaux reste très souvent marquée par un fonctionnement vertical. Le système des mandarins n'a pas disparu
18:27et c'est l'une des causes du mal-être des étudiants en médecine. Nous sommes toujours dans un système
18:30dans lequel les chefs de service tout puissants disposent d'un pouvoir exorbitant, en particulier sur les internes.
18:36Et cela contribue très fortement à la persistance des violences sexistes et sexuelles et les risques psychosociaux. Dans la mesure
18:41où toute dénonciation d'une situation toxique, d'un harcèlement ou pire, peut entraîner pour la victime ou le lanceur
18:46d'alerte des représailles sur leurs études et leur carrière.
18:49L'OMERTA continue de caractériser fortement le milieu hospitalier. Nous formulons plusieurs recommandations à ce propos. Il faut en premier
18:55lieu en finir avec une situation dans laquelle les chefs de service sont cassainement indéboulonnables.
18:59Et cumule de nombreuses casquettes. Médecins, professeurs, chercheurs, chefs de service. Pendant des décennies, qu'ils soient très bons ou
19:05toxiques.
19:06Personne n'a toutes les qualités, ni les compétences, ni la disponibilité pour exercer correctement autant de fonctions qui requièrent
19:11chacune des capacités différentes de savoir saigner, enseigner, encadrer, gérer un service.
19:16Nous proposons en conséquence une limitation dans le cumul des fonctions des responsabilités médicales au sein des établissements et de
19:22conditionner le renouvellement des fonctions de responsabilité à l'évaluation des objectifs fixés au contrat de pôle de l'établissement.
19:28Au-delà des avancées que le rapport du professeur Clarisse a permis il y a quelques années, il convient aussi
19:33de renforcer certains aspects touchant à la gouvernance qui doit être plus collective vis-à-vis des internes.
19:37Tous les témoins que nous avons entendus disent que la validation des stages est de la seule responsabilité du maître
19:42de stage et que cela induit une dépendance extrême pour les étudiants, dépendance qui contribue à l'OMERTA.
19:48En fait, des dispositions existent, mais elles sont peu connues ou complexes à mettre en œuvre et il apparaît nécessaire
19:52de les réviser pour renforcer la collégialité de la décision.
19:55C'est l'une de nos recommandations. J'ai évoqué l'OMERTA un peu plus tôt et nous proposons aussi
19:59un ensemble de recommandations qui pourraient contribuer à améliorer la situation.
20:03Le référentiel qu'utilise la HAS dans son activité de certification des établissements de santé vient d'être révisé pour
20:09inclure à partir du 1er janvier prochain des critères relatifs à la lutte contre les violences sexistes et sexuelles.
20:14C'est un changement très important, mais nous proposons d'aller plus loin et que soient aussi insérés des critères
20:19relatifs à l'évaluation des terrains de stage et au respect des conditions de travail des internes.
20:23Dans le même esprit, nous proposons que soient instituées des mesures de protection immédiate pour les étudiants à l'origine
20:29d'une plainte pour violences sexistes et sexuelles.
20:31En outre, si des dispositifs institutionnels de soutien aux étudiants en difficulté ou victime existent, ils restent souvent peu utilisés,
20:37même s'ils garantissent l'anonymat des étudiants qui y ont recours,
20:41toujours pour les mêmes raisons de la crainte des répercussions possibles à un moment ou à un autre.
20:45Il nous paraît donc indispensable de garantir une assistance indépendante qui associe les étudiants à des référents extérieurs
20:51et que les établissements publient le bilan annuel anonymisé des signalements effectués et des suites qu'ils y auront dondées.
20:58Un autre aspect que nous soulevons est que les études médicales telles qu'elles sont structurées obligent les jeunes à
21:02se positionner très tôt et quasiment sans possibilité d'en changer.
21:05Il existe un droit aux remords ainsi qu'une possibilité de réorientation qui ont été instituées il y a quelques
21:11années,
21:11mais ils sont assez limités, de sorte que le système est vu comme rigide et source de frustration et de
21:16stress.
21:17Les conséquences d'une erreur d'honne-orientation ou d'un échec paraissent définitives.
21:21Nous proposons d'assouplir les possibilités de réorientation en cours d'études.
21:25Ces quelques recommandations nous paraissent utiles et nécessaires pour alléger le poids qui pèse sur les épaules des externes et
21:30des internes
21:31et qui contribuent à faire de leur étude une période difficile.
21:33Il faut les compléter par des réformes de mécanismes de sanctions qui sont susceptibles de frapper les auteurs de harcèlement
21:40ou les gestionnaires usant de méthodes toxiques pour améliorer la protection des étudiants.
21:45Il existe une juridiction spécifique, la juridiction disciplinaire des personnels enseignants hospitaliers,
21:50dont l'activité depuis 1958 est on ne peut plus modeste même si elle tend à s'accroître depuis peu
21:57et dont les décisions, fréquemment, surprennent par leur clémence.
22:00La Cour des comptes avait eu l'occasion de proposer des réformes, mais elle n'a pas été suivie jusqu
22:04'au bout par le gouvernement.
22:05Nous recommandons que les propositions de la Cour soient mises en œuvre,
22:08notamment une, que l'ensemble des CHU soutiennent,
22:14qui permettrait aux directeurs d'établissement et aux présidents d'université de saisir la JDHU,
22:19qui actuellement ne peut l'être que conjointement par les ministres de la Santé et de l'Enseignement supérieur.
22:23De même, les acteurs locaux ne sont pas partie prenante aux procédures,
22:27alors même que les faits sont commis dans leurs établissements.
22:29C'est une autre réforme que proposait la Cour des comptes qu'il faudrait engager.
22:33Une autre réforme serait tout aussi nécessaire.
22:35Le régime disciplinaire des praticiens hospitaliers place les victimes dans une situation très défavorable,
22:40dans la mesure où ils ne peuvent être sanctionnés au niveau de leur établissement,
22:43même pour les sanctions de premiers groupes, avertissements, blâmes, suspensions temporaires.
22:47C'est le seul centre national de gestion qui est compétent.
22:50Le fait que ces sanctions soient à la main des directeurs d'établissement
22:53serait une mesure contribuant fortement à la protection des étudiants.
22:57Aujourd'hui, souvent convaincus que faire un signalement, non seulement est risqué, mais ne sert à rien,
23:01nous formulons une recommandation en ce sens.
23:08Le dernier volet de nos recommandations porte sur des questions plus sociales et matérielles.
23:14Parmi les questions qui contribuent au mal-être des étudiants, la précarité est un élément important.
23:20Les conditions qui sont faites aux étudiants, on l'a vu, ne les aident pas.
23:24Nous abordons plusieurs aspects dans notre rapport.
23:27En premier lieu, celui du contrat d'engagement de services publics.
23:30C'est un dispositif qui a été créé en 2009 pour inciter les jeunes médecins à s'installer dans des
23:35déserts médicaux
23:36en leur donnant, en plus de leur rétribution, une prime de 1 200 euros par mois
23:40en échange d'une installation dans un territoire sous-dense
23:43pendant un nombre d'années équivalent à celui pendant lequel ils auront touché cette prime.
23:48C'est une mesure qui bénéficie non seulement au territoire, mais aussi aux étudiants défavorisés.
23:53Le dispositif a été étendu en janvier dernier et ouvert aux étudiants dès leur deuxième année.
23:59Mais dans le même temps, depuis plusieurs années, le nombre de bénéficiaires ne cesse de diminuer
24:04au point qu'en deux ans, le nombre de contrats a baissé des deux tiers.
24:09Nous demandons notamment que cette tendance soit inversée, que l'on augmente de nouveau le nombre de contrats
24:14et que leur répartition profite en premier lieu aux territoires qui en ont le plus besoin,
24:20ce qui n'est pas non plus le cas.
24:24qui n'en profite pas que à ceux qui n'en ont pas le plus besoin, c'était ce que
24:28je voulais dire.
24:29Et il y a des contradictions manifestes dans cette politique auxquelles il convient de remédier.
24:35Enfin, nous recommandons d'améliorer les rétributions qui sont servies aux externes et aux internes
24:42et que l'on mette fin à cette anomalie.
24:45Les externes sont des étudiants de deuxième cycle, recrutés à Bac plus 3.
24:50Ils touchent une indemnité de moins de 275 euros bruts par mois la première année
24:55et d'un peu plus de 400 euros la dernière année de leur externa.
24:58Ce sont des personnels ayant le statut d'agent public et ils effectuent des stages au cours desquels ils ont
25:05une activité clinique.
25:07Par comparaison, les élèves des IRA, pour ne prendre que cet exemple, recrutés au même niveau de diplôme,
25:15reçoivent une rémunération de 1 800 euros bruts mensuels.
25:19Il nous semble qu'il y a dans cette situation une iniquité forte et difficilement justifiable
25:24eu égard aux responsabilités exercées, à laquelle il serait urgent de remédier.
25:30C'est la recommandation que nous formulons, proposant d'aligner les rétributions des externes sur celles des fonctionnaires stagiaires.
25:37S'agissant des internes, la rémunération dont ils bénéficient est certes nettement plus élevée que celle des externes,
25:44mais personne ne conteste qu'elle est aussi très modeste.
25:47Les études comparatives réalisées par l'IRDES, par exemple, que nous citons,
25:54mettent en évidence qu'en deuxième année, les internes en France gagnent environ les deux tiers du salaire national moyen.
26:01En cinquième année d'internat, ils gagnent encore 20% de moins que le salaire national moyen.
26:06Inversement, en Allemagne, les internes en deuxième année ont une rémunération de 35% supérieure à la moyenne nationale
26:12et en cinquième année de 60% de plus, étant entendu en outre que ces comparaisons ne tiennent pas compte
26:19de la rémunération des gardes et astreintes moins payées en France.
26:22Par ailleurs, compte tenu du nombre d'heures de travail qu'ils assument en moyenne,
26:26ils sont parfois loin de toucher l'équivalent d'un SMIC horaire.
26:29Nous proposons en conséquence que cela leur soit garanti par rapport au travail réellement effectué.
26:36Enfin, d'autres aspects matériels pèsent sur les conditions de travail des étudiants en médecine
26:41et participent de leurs difficultés.
26:43Les conditions d'accueil sur le terrain sont un sujet important.
26:47La question du logement des stagiaires a été soulevée depuis longtemps.
26:51Des initiatives locales au niveau des régions, des départements, des CHU également sont à saluer,
26:56mais elles restent modestes.
26:57Les places dans les internats sont au mieux de quelques dizaines de chambres pour plusieurs centaines d'internes.
27:02Les résidences qui leur sont réservées sont également très petites.
27:05Il importe de soutenir toutes les initiatives qui peuvent améliorer l'offre d'hébergement des stagiaires
27:11dans les territoires ou des coûts acceptables pour eux, compte tenu de leurs ressources.
27:18Dans le même ordre d'idées, nous soutenons la possibilité que les externes puissent bénéficier d'une restauration aux tarifs
27:28étudiants
27:29et que ça soit ouvert aux externes, donc dans les restaurants des centres hospitaliers.
27:34C'est d'ailleurs par exemple le cas au centre hospitalier de Quimper, que je cite aussi en exemple.
27:41Nous vous remercions pour l'attention que vous nous avez portée
27:45et sommes à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.
27:49Merci.
27:55Bien. Est-ce que quelqu'un d'autre, à part moi, souhaite-t-il prendre la parole ?
28:00Non, je ne le crois pas.
28:02En tout cas, je vais juste dire pour ce qui me concerne qu'ayant été élève attaché de l'Institut
28:08régional d'administration de Lille
28:09et que je vois ce que c'est que d'être fonctionnaire stagiaire,
28:11je pense que les conditions de rémunération qui sont permises dans les IRA devraient pouvoir s'appliquer effectivement aux étudiants
28:18en médecine.
28:20Et c'est très bien. En tout cas, merci à tous les deux pour votre travail, pour ce rapport qui
28:25est très détaillé,
28:26en espérant qu'il y aura des suites qui pourraient être données.
28:30Et donc, mes chers collègues, si vous en êtes d'accord, nous allons maintenant autoriser la publication de ce rapport.
28:36Voilà. Il en est ainsi décidé.
28:39Je vous remercie.
28:40Merci.
28:49Merci.
28:50Merci.
28:56Merci.
28:57Merci.
