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00:01Todo voo começa e termina aqui.
00:04Uma extensão de asfalto queimada por motores a jato e marcada com borracha.
00:11Mas nem todas as pistas são iguais.
00:15Uma das mais perigosas do mundo é a pista 35L, no aeroporto de Congonhas, no Brasil.
00:21Um aeroporto que podia apresentar uma surpresa num dado momento.
00:24Em julho de 2007, o voo 3054 da TAM se torna sua mais recente vítima.
00:34Desacelerar! Desacelerar! Impossível!
00:41A pista deixa 199 pessoas mortas.
00:45Ela será cuidadosamente examinada e terá sua história revista.
00:50Os investigadores precisam desesperadamente saber por que a pista 35L é tão perigosa
00:58antes que mais pessoas morram.
01:15Mayday, desastres aéreos.
01:18Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:26Tragédia em São Paulo
01:3017 de julho de 2007, São Paulo, Brasil.
01:34Uma forte chuva cai sobre a maior cidade do Brasil.
01:37São Paulo vive esse tipo de dilúvio regularmente durante as chuvas de inverno.
01:43A chuva torrencial deixa o tráfego intenso ao redor do aeroporto de Congonhas.
01:51A 800 quilômetros dali, o voo 3054 da TAM está a caminho, vindo da cidade de Porto Alegre.
02:01O Airbus A320 partiu para São Paulo cerca de 90 minutos atrás.
02:10Para os 181 passageiros a bordo, este é um voo doméstico de Rotima.
02:19Entretanto, algo inesperado aconteceu.
02:23O comandante Henrique Stefanini de Saco e seu primeiro copiloto, Kleiber Lima,
02:29acabaram de saber que a chuva pesada levou ao fechamento temporário da pista 35L,
02:35a principal pista no seu destino.
03:03O aeroporto de Congonhas
03:07é um dos mais movimentados do mundo.
03:11Aviões decolam e pousam aqui a cada 90 segundos,
03:15com um fluxo constante de pessoas e carga para os centros econômicos do país.
03:25Mas Congonhas também é bastante conhecido entre os pilotos.
03:33O aeroporto fica no coração da cidade,
03:36com edifícios de apartamentos, escritórios e ruas por todos os lados.
03:50A pista 35L tem menos de 2 mil metros de comprimento, curta para grandes jatos.
03:58E pior ainda, ela fica no topo de uma colina, com uma queda acentuada de todos os lados.
04:05O risco que o aeroporto oferece, exatamente por conta da sua construção,
04:09por conta da sua geografia, ele não permitiria erros simples, falhas simples.
04:21O comandante Carlos Camacho é o diretor de segurança de voo do Sindicato Nacional dos Aeronáutas.
04:28Quando se aproxima da pista, ali sim, ali o estresse, ele sobe muito, ele eleva bastante,
04:33porque a visão de túnel, o volume de adrenalina na circulação sanguínea aumenta muito.
04:38Nós enxergamos como um porta-aviões.
04:43E isso faz de Congonhas um dos aeroportos mais traiçoeiros do mundo.
04:55Na verdade, um avião de transporte da empresa Pantanal havia saído da pista fora de controle apenas um dia antes.
05:03E alguns meses atrás, um desastre foi evitado por pouco,
05:07quando um Boeing 737 derrapou até conseguir parar pouco antes do final da pista 35L.
05:20Os pilotos, ao se aproximarem para o pouso, para operarem em Congonhas,
05:24vinham mais preocupados do que se estivessem operando em outro aeroporto nacional.
05:32O voo 3054 está em altitude de cruzeiro ao sul de São Paulo,
05:37quando a tripulação é informada de que a pista 35L foi reaberta.
05:423054, a 35L é a pista para o pouso.
05:45Não será preciso fazer um desvio.
05:51Senhoras e senhores, aqui é seu comandante.
05:53Tenho algumas boas notícias para vocês.
05:57A pista em Congonhas foi reaberta.
05:59Chegaremos como programado pouco antes das 7 da noite.
06:03O alívio dos passageiros não é compartilhado pelo piloto.
06:07Stefanini tem um desafio adicional neste voo.
06:10Lembre-se que temos apenas um reversor.
06:13Sim.
06:15Só o da esquerda.
06:17Ele terá de pousar em um dos aeroportos mais desafiadores do mundo,
06:21com uma possibilidade de frenagem menor do que a de costume.
06:25Um dos dois reversores de empuxo do Airbus não está funcionando.
06:29Eles são projetados para desacelerar a aeronave durante o pouso por meio da reversão dos motores.
06:35Se fosse eu o piloto no dia daquele acidente, eu estaria de veras preocupado sabendo que um dos reversores da
06:42minha aeronave não estaria operando.
07:01E quando o avião da TAM que vinha para pouso, ele foi informado que a pista apresentava condições de baixa
07:09aderência.
07:11O Airbus está em fase final de aproximação.
07:15Ainda que o piloto automático pudesse levar o avião até a pista, o comandante decide assumir os controles.
07:21Pouso no modo manual.
07:26Ele quer usar a maior extensão de pista possível.
07:30Ele precisa de cada centímetro que conseguiu dela.
07:3535F.
07:3635F.
07:37O grande problema que se apresentava era após o toque da aeronave na pista, que os pilotos tinham que ter
07:43a certeza de que realmente conseguiriam parar o seu avião sobre a pista, os seus aviões sobre a pista.
07:49Os passageiros sabem apenas que em breve eles estarão pousando.
08:01Agora eles estão a apenas 300 metros acima da cidade.
08:05O Airbus está alinhado com o centro da pista.
08:10Centro.
08:12Condições da pista.
08:15200.
08:20Vem.
08:21Vem.
08:22Um ponto agora?
08:23Tudo bem.
08:24As rodas do avião irão tocar a pista de Congonhas em questão de segundos.
08:2920, 20, retratar.
08:38Mais importante é o ponto do toque da aeronave.
08:41Quando a aeronave toca no solo, é a partir dali que o grande conflito do pouso se instala.
08:46O comandante Stefanini usa a potência reversa para o único reversor que funcionava no A320.
08:54Ele tinha realmente que ser imediato nas suas ações.
08:58Tinha que comandar o reverso operacional, aquele motor que estava com o reverso bom, o mais rápido possível.
09:04Tinha que iniciar a desaceleração da aeronave.
09:07Mas a velocidade do avião não está diminuindo.
09:11Reversor número 1 apenas.
09:12A esse ritmo, ele irá usar todos os 1.945 metros da pista em menos de 30 segundos.
09:34A opção dos pilotos seria operar o sistema manual de freios e foi o que eles fizeram.
09:39Através dos pedais, pressionar os pedais, muito e bastante por muito tempo.
09:47Agora, a aeronave misteriosamente puxa para a esquerda.
09:53Vire, vire!
09:55É quase como se agisse por conta própria.
10:01Meu Deus!
10:02Meu Deus!
10:03Meu Deus!
10:10Meu Deus!
10:23O voo 3054 atinge um edifício da TAM.
10:27Linhas aéreas e um posto de gasolina ao lado.
10:30Quase 200 bombeiros correm até o local e enfrentam um violento incêndio com combustível queimando a quase mil graus Celsius.
10:48A devastação deixa o Dr. Douglas Ferrari horrorizado.
10:55Essa explosão, ela espalhou um fogo na área.
11:00Então, no posto de gasolina, houve um incêndio no posto.
11:06Matou as pessoas que estavam abastecendo.
11:08Queimou toda a estrutura do posto, irreconhecível.
11:12Ele esperava tratar dos sobreviventes.
11:16Mas agora, ele teme que estejam todos mortos.
11:20Nós tínhamos três, quatro carros incendiando.
11:24E nesses carros, eu vi uma mãe com uma criança morta.
11:32O avião inteiro está envolto em chamas.
11:37Há pouca esperança para qualquer um dentro dele.
11:41Mas havia outro perigo.
11:44Enormes quantidades de combustível nos tanques de armazenamento abaixo do posto de gasolina poderiam explodir a qualquer momento.
11:52Quando o avião bateu, ele quebrou as asas e ele jogou combustível para toda a região local.
12:01E havia um risco, naquele momento, de uma explosão do posto de gasolina.
12:11As equipes de resgate esperam conseguir salvar as pessoas no edifício da TAM.
12:17Mas com o fogo fora de controle, eles terão de agir rapidamente.
12:27Então, a gente conseguia retirar pessoas lá dentro.
12:32Estava naquela adrenalina ali, entrar na sala, de atender as pessoas.
12:45O doutor Ferrari faz uma descoberta sombria dentro dos escritórios da TAM.
12:50A asa do avião e o avião impactaram e não permitiram, ela não permitiu a saída, o avião não permitiu
12:58a saída dessas pessoas.
13:00Nós, o bombeiro, estava comigo, eu estava atrás e ele foi retirando os corpos e colocando na calçada.
13:07A minha sensação era muito ruim.
13:14Mas alguns funcionários de escritórios são localizados em outra parte do edifício e a equipe de resgate se apressa para
13:21colocá-los em segurança.
13:22Do lado direito da asa, salvaram muito mais de dez pessoas.
13:28Quase vinte pessoas saíram dali daquele prédio, correram.
13:35Na aeronave, não houve sobreviventes.
13:39199 pessoas estão mortas, incluindo uma dúzia de pessoas no posto de gasolina e no edifício da TAM.
13:46É o pior acidente de aviação na história da América do Sul.
13:51As caixas pretas não vão durar muito tempo naquele calor.
13:56O tenente coronel Fernando Camargo é investigador de acidentes da CENIPA, a agência de segurança de aviação do país.
14:04Em aeronaves modernas, os gravadores são o núcleo de qualquer investigação.
14:11Por isso, quando chegamos ao local do acidente e vimos a violência do fogo,
14:18ficamos realmente preocupados com a integridade dos dados.
14:23Ele sabe que o calor intenso já poderia estar prejudicando os gravadores de voz e dados do voo.
14:29Provas valiosas que poderiam ajudar a explicar o acidente podem então estar em perdidas.
14:34O coronel Camargo e sua equipe sabem que, no dia anterior, outro avião havia deslizado para fora da pista 35F.
14:43Sabíamos que teríamos de fazer uma investigação completa da pista.
14:49Se aquela pista com chuva provocou este acidente, outro desastre poderia acontecer novamente e logo.
14:58Há uma enorme pressão para se descobrir exatamente o que aconteceu com o voo 3054.
15:03Eu sabia que havia um vídeo do sistema de vigilância.
15:08Este é o momento do acidente, deve ser ele.
15:10O sistema de vigilância do aeroporto havia registrado o Airbus acelerando em direção ao final da pista.
15:16Este vídeo poderia responder inúmeras questões.
15:20Vamos ver de novo, por favor.
15:23Mas a colisão com o edifício havia ocorrido fora do alcance das câmeras.
15:30Podemos ver isso de um ângulo diferente?
15:31Ainda que o vídeo não mostre a colisão, ele poderia conter pistas importantes.
15:37Você tem um registro de pouso de outros A-320?
15:45Tudo bem, vamos ver de novo.
15:48Nós comparamos o tempo gasto por cada avião.
15:577, 8, 9 segundos.
16:01Em um pouso normal, a aeronave levaria algo em torno de 9 segundos para passar por esta câmera.
16:10Muito bem, agora o avião do acidente, por favor.
16:13E o avião que sofreu o acidente levou 3 segundos.
16:183 segundos?
16:20Aquilo nos deixou um tanto intrigados.
16:27Por que o avião do acidente estava 3 vezes mais rápido do que os outros A-320 em pousos normais?
16:374 horas após o acidente, os bombeiros ainda lutam para combater a violência do fogo.
16:43O fogo era intenso, com muito combustível que o mantinha queimando.
16:49Camargo está desesperado para conseguir acesso à seção da cauda, onde estão as duas caixas pretas.
16:56Eles concentraram seus esforços na parte de trás da aeronave.
17:02Finalmente, os bombeiros controlam as chamas o suficiente para apanhar os gravadores.
17:16Elas podem resistir ao fogo até uma determinada temperatura.
17:22Depois disso, não há garantia de que os dados serão preservados.
17:27Os gravadores serão enviados ao Washington para serem examinados pelo Conselho Nacional de Segurança nos transportes.
17:40Os investigadores podem, então, focar na perigosa pista 35L.
17:46Eles examinam a superfície em busca de pistas que possam explicar por que o voo 3054 perdeu o controle.
17:57Nós caminhamos pela pista procurando evidências, marcas da aeronave, o ponto onde ela teria desviado para fora da pista.
18:16A água formou poças, o que não deveria acontecer em uma pista moderna.
18:22Essa lâmina d'água, ela, em contato com o trem de pouso, com o pneu, ela pode criar aquilo que
18:28nós chamamos de hidroplanagem ou aquaplanagem, como queira.
18:31E esse é um inconveniente, porque naquele momento o piloto terá pouca ou nenhuma controlabilidade da sua aeronave.
18:40Camargo e sua equipe se perguntam por que existe água acumulada na pista.
18:45Eles estudam arquivos da agência do governo que administra o aeroporto de Congonhas
18:49e descobrem que a pista 35L fora totalmente recapiada apenas um mês antes do acidente.
19:00Em 2007, a pista havia passado por uma reforma e ela vinha oferecendo um nível de aderência muito baixo.
19:09Havia muitos reportes, muitas informações de derrapagens.
19:13Durante anos, os pilotos tinham se queixado sobre as condições escorregadias daquela pista.
19:21Eles sabiam que a superfície precisava ser refeita.
19:29Isso porque ela permitia o acúmulo de água.
19:40A pista tinha sido recapiada e isso deveria ter resolvido o problema da água.
19:47Ela tinha sido reaberta apenas algumas semanas antes do acidente.
19:52A nova superfície parecia ser uma grande melhoria.
19:57O aeroporto tinha operado por cerca de um mês, com tempo seco, sem problema algum.
20:03E então, três dias antes do acidente, houve chuva pesada.
20:13E com a chuva, problemas antigos, que supostamente estariam resolvidos, voltaram a surgir.
20:24Na noite do acidente, o grande problema que lá havia era ainda a questão da água.
20:30As aeronaves ainda estavam reportando que havia dificuldade para frenar.
20:39A pista está molhada e escorregadia.
20:46Em tese, não havia mais depressões na pista que permitissem o acúmulo de água.
20:53Então, o que poderia estar causando aquele acúmulo de água?
20:58Ele descobre que os trabalhos de reparação não incluíam um recurso crítico de segurança.
21:05As ranhuras seriam feitas em uma data posterior.
21:09Não é de admirar que esteja molhada.
21:14Sucos especiais levam a água para fora da pista.
21:17Sem eles, a água da chuva forma poças.
21:21E essa reforma, ela ainda carecia de amadurecimento da pista.
21:26Era uma dificuldade grande para se poder, inclusive, interromper por mais tempo a operação do aeroporto, da pista principal,
21:31para que se pudesse fazer a instalação, a implantação dos grumes.
21:41Aumentam as evidências sobre o fato de a superfície comprometida da pista 35L
21:47ter tido um papel crucial no pior acidente de avião do Brasil.
21:52O coronel Camargo se preocupa com o fato de que as conhecidas chuvas do Brasil
21:56possam trazer mais catástrofes na pista.
22:01Logo após o acidente, nós recomendamos a suspensão das operações das aeronaves regulares em condições de chuva.
22:10As autoridades do aeroporto cumprem a determinação, fechando a pista 35L até que respostas sejam encontradas.
22:20Mas a principal pista em um dos aeroportos mais movimentados do mundo
22:25não pode permanecer fechada por muito tempo.
22:28É preciso descobrir o que provocou este acidente, o mais rápido possível.
22:33O foco se volta para os reversores de empuxo do A320.
22:42Os registros de manutenção do avião revelam por que apenas um deles estava funcionando.
22:51Quatro dias antes do acidente, mecânicos haviam desativado o reversor de empuxo do motor direito
22:56para manutenção de rotina.
22:58Mas o avião havia voado sem incidentes durante quatro dias.
23:03O avião havia não apenas pousado repetidamente com um reversor de empuxo,
23:08mas havia também pousado em segurança na pista 35L.
23:22Este avião pousou na mesma pista naquele dia com os mesmos problemas.
23:27Ele tinha apenas um reversor de empuxo, apenas um reversor.
23:31Pousou sem qualquer tipo de problemas.
23:42O coronel Fernando Camargo viaja para Washington, distrito de Colômbia,
23:48onde técnicos no Conselho Nacional de Segurança nos transportes
23:51irão ajudá-lo a tentar recuperar os dados armazenados nos gravadores de dados do voo 3054,
23:58bastante danificados pelo fogo.
24:02Primeiro, eles procuram um chip sensível à temperatura que poderia lhes dar uma ideia dos danos causados pelo calor.
24:09Existe um indicador que muda de cor se exposto a uma temperatura superior à qual foi fabricado para suportar.
24:24Ainda que as caixas sejam projetadas para sobreviver a um fogo violento de até mil graus Celsius,
24:30a aparência do chip é preocupante.
24:35As placas tinham sido submetidas a um incêndio que ultrapassava os seus limites.
24:43Eles testam a placa de circuito para verificar se a memória sobreviveu.
24:47Sem os dados, a investigação sobre o voo 3054 seria realmente comprometida.
24:55O coronel Camargo pode então nunca saber por que 199 pessoas morreram no aeroporto mais movimentado do Brasil.
25:03Entretanto, o teste com a placa de circuito lhes dá esperança.
25:08Temos alguma coisa.
25:10Felizmente, tudo dá certo e conseguimos recuperar 100% dos dados.
25:15As informações lhes fornecem um quadro do desempenho do avião.
25:20A velocidade está boa.
25:22Nos segundos críticos antes do acidente...
25:24Eles desceram.
25:28Os freios foram acionados.
25:30Freios acionados.
25:31Os dados confirmam que os freios de pé estavam funcionando corretamente
25:35e que o A320 não derrapou ou deslizou.
25:39Aqui.
25:40Aqui.
25:41Então, Camargo descobre que os dois motores do avião estavam inexplicavelmente operando um contra o outro.
25:47Motor 1.
25:48O motor esquerdo do avião estava em reverso
25:52para ajudar a desacelerar a aeronave.
25:55Mas o motor direito, com o reversor de empuxo com problemas...
26:00Está acelerando.
26:01...estava fazendo o oposto.
26:03Deveria estar em marcha lenta.
26:04Em vez de desacelerar, ele estava acelerando para uma velocidade de decolagem.
26:09Desacelerar.
26:10Impossível.
26:11Desacelerar.
26:12Impossível.
26:13Com um motor com potência total, os pilotos não tiveram chance de parar o avião a tempo.
26:19A aeronave estava freando.
26:22Meu Deus!
26:23Veja isso!
26:23Mas ela levaria cerca de mais um quilômetro para parar.
26:30O empuxo desigual levou o avião para a esquerda.
26:33Vire!
26:36O motor direito estava, na verdade, aumentando a potência.
26:42Não havia qualquer meio disponível para que o piloto evitasse que a aeronave virasse para a esquerda.
26:53Então, o segundo motor estava acelerando quando deveria estar em Aida, o que é o ponto morto.
26:58Isso explicaria o desvio para a esquerda, não?
26:59E o que isso significa?
27:02Agora, o coronel Camargo precisa descobrir por que o motor direito estava com potência total, quando deveria estar em reverso.
27:10Naquele momento, poderíamos estabelecer, a grosso modo, duas principais linhas de investigação.
27:19Uma, falha mecânica.
27:24E a outra, erro do piloto.
27:29O coronel Camargo chama duas investigadoras que lidam com fatores humanos.
27:35A tenente-coronel Márcia Fager e a primeira tenente, Vanessa Dias.
27:39O piloto é Henrique Stefanini de Saco, 53 anos, de São Paulo.
27:46Horas de voo, 13.654.
27:52Na verdade, o piloto que estava no comando, ele era um piloto muito experiente e conhecia muito bem o avião.
27:58Seu copiloto era Agular Kleiber Lima, 54 anos, de Porto Velho.
28:0414.760 horas de voo.
28:07Quando o piloto vai para a rota, ele já tem o treinamento adequado para ter um desempenho satisfatório, inclusive para
28:15as emergências.
28:16Seu trabalho é determinar se a tripulação de alguma forma cometeu um erro que poderia ter levado um motor a
28:22ficar em potência total.
28:25Na máquina, tem programado, foi projetado, então você já pode ir direto ao ponto.
28:31Com o ser humano, como é muito diversificado, cada ser humano tem uma forma de pensar, uma maneira de agir,
28:37é um desafio nosso a mais a entender.
28:40Mas eu não consigo acreditar que esse piloto cometeria esse tipo de erro.
28:47Agora a equipe que lida com fatores humanos deve conduzir um estudo psicológico da tripulação
28:53para entender como eles poderiam ter cometido um erro fatal.
28:57A gente tenta recriar através da história da pessoa, de cada um dos tripulantes, da experiência que eles tinham.
29:08Senhoras e senhores, aqui é seu comandante. Tenho algumas boas notícias para vocês.
29:13Criar um cenário para imaginar o que se passou dentro da cabine.
29:22O coronel Camargo ainda acredita que o mais provável é que tenha havido falha mecânica.
29:27Ele volta então sua atenção para a mecânica complexa que liga os manetes aos motores.
29:33Ele precisa determinar se uma falha ali teria levado ao misterioso aumento de potência.
29:40Começamos a estudar o sistema de potência.
29:44Cada componente do sistema.
29:48Desde o manete
29:49até o motor.
29:52Sabemos que não é o FADEC.
29:54Não há nada de errado com os motores.
29:57Portanto, resta apenas um componente que poderia ter causado o problema.
30:01O mecanismo que liga os manetes aos motores.
30:03Um dispositivo chamado de Artificial Fuel Unit, ou AFU.
30:09Investigadores se perguntam se esse dispositivo falhou,
30:12deixando os motores em potência total,
30:14mesmo que os pilotos tenham colocado o manete em EIDOL.
30:18Entretanto, tal falha é muito improvável.
30:23É realmente uma possibilidade remota.
30:37Ainda assim, ele precisa excluir o AFU como possível causa do acidente.
30:43Mas ele nem mesmo sabe se a unidade poderá ser encontrada em meio aos destroços.
30:49Computadores, todos os equipamentos, tudo havia desaparecido.
30:55Felizmente, uma das poucas peças que sobreviveram ao incêndio
30:59é a peça que os investigadores precisam, o AFU.
31:05Ele é enviado para um laboratório especializado capaz de fazer a varredura do metal
31:10em busca de marcas microscópicas.
31:12Ele havia sido danificado de uma forma que ainda nos permitia trabalhar com ele
31:17e, portanto, verificar algumas coisas.
31:21O escâner em 3D permite verificar cortes ou arranhões que indicariam que o dispositivo falhou.
31:30Estou procurando quaisquer marcas incomuns nesta área.
31:34Se conseguíssemos descobrir qualquer marca, qualquer prova da posição desta engrenagem,
31:41poderíamos verificar o manete e descobrir a posição real do manete de potência.
31:48Mas não encontram qualquer evidência de que o AFU tenha funcionado de forma incorreta.
31:53Tudo bem, embalie-se e vamos para casa.
32:01O coronel Camargo conclui que não houve falha mecânica na configuração errônea do motor direito.
32:07Ele tem de supor que, por algum motivo, a tripulação deixou o manete direito em potência total
32:12depois de pousar o Airbus.
32:30Em São Paulo, a equipe que lida com fatores humanos se volta para o gravador de vozes da cabine, ou
32:37CVR.
32:38Eles precisam entender o estado mental dos pilotos quando se aproximavam de São Paulo na noite do acidente.
32:48Através das informações do CVR, nós podemos ter uma noção de como era a dinâmica da tripulação.
32:56Eles constatam que o comandante Stefanini estava bastante preocupado com as condições da pista.
33:01Pergunte a ele sobre a chuva, condições da pista, se a pista está escorregadia.
33:08Tem aproximação final.
33:10Dois quilômetros de distância.
33:12Poderia confirmar condições?
33:14A pista está molhada e escorregadia.
33:19Molhada e escorregadia.
33:20Então, o piloto vem para o pouso, já tenso.
33:24Se ele encontra uma situação que é mais crítica do que o normal, com relação à chuva, a pista está
33:30escorregadia,
33:31essa tensão pode afetar a percepção daquele piloto, a tensão.
33:45Ao que parece, então, a ansiedade de Stefanini sobre a pista 35L e não a pista em si,
33:53foi a principal causa deste acidente.
33:56Camargo agora se concentra nas ações da tripulação.
34:00Acho que está pronto, senhor.
34:02Muito obrigado.
34:04Eles precisam entender como os manetes foram usados antes do acidente.
34:08Usando o gravador de dados do voo, os investigadores focam primeiro no pouso anterior àquele em Congonhas.
34:18Descobrimos que o mesmo piloto, o comandante, fora quem pilotava e fizera o pouso anterior e em Congonhas.
34:31Primeiro, como eles pousaram em Porto Alegre?
34:34Muito bem.
34:35Os dois manetes à frente durante a aproximação.
34:40Eles descobrem que durante o pouso anterior em Porto Alegre, o comandante Stefanini puxou os dois manetes.
34:50O procedimento correto para pousar com apenas um reversor.
34:55E agora, ambos os manetes em reverso.
34:59No momento do acidente, o procedimento correto era o piloto colocar os dois manetes em idle e então os dois
35:09em reverso.
35:10Como se não houvesse problema algum com os reversores.
35:13Eles estabelecem que no dia do acidente, o comandante Stefanini tinha efetuado o procedimento correto para pouso com apenas um
35:21reversor.
35:24Sem reversor número dois, freios automáticos ativados, velocidade diminuindo.
35:31Aquilo realmente me intrigou.
35:35Porque o comandante conhecia o procedimento.
35:40Ele seguira o procedimento correto horas antes, durante o pouso anterior.
35:46Então, o que ele teria feito de forma diferente duas horas e meia mais tarde em São Paulo?
35:52Ok.
35:52Agora, Congonhas.
35:55Manete esquerdo em idle.
35:56Os dados mostram que o comandante Stefanini lidou com os manetes...
36:00Bem seguido em reverso.
36:02...de forma muito diferente em seu pouso em São Paulo.
36:05Bem-se, retratar.
36:06Em vez de puxar ambos os manetes, ele colocou apenas o motor esquerdo em idle, deixando-o da direita em
36:12potência total.
36:16E então, quando a aeronave tocou o solo, ele ativou apenas o reversor da esquerda, deixando novamente o motor direito
36:25em potência total.
36:31Isso é muito diferente.
36:33Eu não entendi.
36:34Como alguém que conhecia a aeronave, que conhecia o procedimento correto, que havia executado o procedimento correto, como ele poderia
36:46fazer algo diferente?
36:50Não parece fazer sentido.
36:52Podemos precisar da sua ajuda nisso.
36:54Até que Camargo pede a ajuda de outro piloto.
36:59Só então ele descobre um detalhe importante que poderia explicar o que o comandante fez.
37:05Havia um procedimento mais antigo e ultrapassado para o pouso de um A320 com um único reversor.
37:13Poderia demonstrar isso, por favor?
37:15O começo é igual, mas há uma diferença importante.
37:19O antigo procedimento consistia em levar os dois manetes para a idle e, em seguida, apenas o manete correspondente ao
37:31motor com o reversor em operação normal seria levado para a posição reversa.
37:37Mas não foi isso que o comandante Stefanini fez.
37:41Ele deixou o motor direito em potência total em vez de trazê-lo para a idle.
37:45Se ele estava tentando o procedimento antigo, ele não o fez.
37:54Os investigadores verificam que o comandante Stefanini não foi o primeiro piloto a cometer tal erro.
38:04Vários acidentes tinham acontecido ao redor do mundo.
38:08E a causa era idêntica.
38:11Pilotos lidando de forma incorreta com o procedimento de pouso no caso de um reversor fora de operação, levando inadvertidamente
38:19um manete em potência total.
38:22Aquele antigo procedimento tinha levado pilotos ao erro.
38:28A Airbus finalmente alterou o procedimento para reduzir precisamente o risco daquele erro.
38:36O fabricante mudou o procedimento e determinou que ambas as manetes de aceleração dos motores viriam juntas para a posição
38:46idle, para a posição marcha lenta e, em seguida, após o toque, ambas viriam para a posição reversa.
38:53O comandante Stefanini estava familiarizado com o procedimento novo e com o antigo para-pouso com o reversor com problema.
39:01Ao que parece, então, no voo 3054 é que ele pode ter tentado usar o antigo procedimento.
39:07A pergunta dos investigadores é...
39:09Por quê?
39:14Os investigadores ainda não conseguem entender por que a tripulação do voo 3054 deixou um motor com potência total depois
39:22de tocar o solo.
39:23Eles entenderam errado?
39:25Mas depois de entrevistar outros pilotos, eles realmente entendem por que usar o método antigo teria feito sentido naquele dia
39:32chuvoso em Congonhas.
39:33Ele faria o avião parar muito mais rapidamente do que o procedimento novo.
39:39E isso poderia explicar por que o comandante teria usado um procedimento antigo.
39:47Ele acreditou que fosse mais eficiente do que o atual.
39:53Os investigadores imaginam que, em reação à piora das condições climáticas em Congonhas...
39:58O web runway está molhada, um reversor.
40:02Vou ganhar um pouco de gliste e usar o procedimento antigo.
40:05Ele estava tentando garantir que eles teriam a maior extensão possível para parar sobre a conhecida pista 35L.
40:12Mas ele cometeu um erro que custou muito.
40:16Nessas circunstâncias...
40:18Lembre-se, temos apenas um reversor.
40:20Um reversor.
40:21Vou manual.
40:21Olhada.
40:22Um reversor.
40:23Um reversor.
40:24Vou manual.
40:24É completamente compreensível que ele tenha tentado um procedimento antigo e, sob tamanha pressão, tenha cometido um erro.
40:46A primeira tenente, Vanessa Dias, recria os momentos finais do voo em um simulador.
40:55Motor 1 em idle.
40:57Motor 2 permanece para a decolagem.
41:02Ela percebe que, em um cockpit escuro, teria sido difícil ver a posição dos manetes.
41:08Motor 1 em reverso.
41:09Não toque o número 2.
41:113.
41:22Muito bem.
41:24Terminamos.
41:25No simulador, nós temos como programar toda a circunstância.
41:28Então, colocar o horário próximo, como estava acontecendo, nublado, chovendo, com a pista molhada, com a pista escorregadia.
41:37Com a circunstância dos manetes estarem na posição e, nessas circunstâncias, nós também saímos da pista e tivemos um acidente
41:47no simulador.
41:48Agora, a tenente Dias acredita entender por que o voo 3054 da TAM terminou em tragédia.
41:58O comandante Stefanini fez tudo o que podia para garantir que o A320 pousasse na pista 35L com a maior
42:06extensão de pista à sua frente quanto possível.
42:11Pouso no modo manual.
42:15Mas a perspectiva de pouso na traiçoeira pistol tinha deixado tão tenso que ele cometeu uma falha em um procedimento
42:22simples.
42:23É possível que essa tensão possa bloquear uma resposta motora dele que seja necessária.
42:29Pode afetar a prontidão que é necessária para dar um retorno.
42:38Não houve nenhum alarme para alertá-los de que um motor estava acelerando, enquanto o outro estava em reverso.
42:48O copiloto Lima tentou descobrir o que estava errado.
42:53Mas em uma cabine escura, e com a tensão de um pouso que não está correndo bem, ele não percebeu
43:00a posição errada do manejo.
43:07A gente percebe através da escuta que eles não estavam conseguindo perceber o que estava acontecendo, não era nada.
43:19Uma pista com uma reputação perigosa deixou a tripulação tão tensa que eles cometeram um erro.
43:27Que acabou matando 199 pessoas.
43:49Desde o acidente com o voo 3054, as pistas em Congonhas receberam ranhuras e são inspecionadas regularmente.
43:58Novas regras estão em vigor exigindo procedimentos de pouso em tempo de chuva.
44:05Em tempo chuvoso, você precisa ter todos os reversores funcionando.
44:11Mas, apesar desses esforços para melhorar a segurança em Congonhas, muitos pilotos duvidam que a situação esteja melhor.
44:19Não é mais seguro, porque ele continua sendo um aeroporto crítico.
44:23A eliminação total, absolutamente total, das operações em dias de chuva ou com pista molhada,
44:29significaria sim um incremento significativo das condições de segurança desse aeroporto.
44:34O que está claro é que ainda hoje a pista 35L não conseguiu afastar sua reputação de uma pista mortal.
44:4235L, 35L.
44:47E aí
44:52E aí
44:53E aí
44:53E aí
44:57Obrigado.