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00:00Quer ir para o leste?
00:02Vamos pelo lado oeste.
00:05Um voo transportando carga para uma rede de varejos online despenca do céu.
00:11O que está acontecendo?
00:13Senhor, tenha piedade de mim.
00:17Ele colite com um pântano a 64 quilômetros de Houston, Texas.
00:22Não há sobreviventes.
00:24Nós literalmente tivemos de cavar com os nossos pés e mãos na lama para encontrar alguma coisa.
00:31Enquanto os investigadores tentam reunir os destroços, imagens de segurança rendem uma pista valiosa.
00:38Um avião 767 não mergulha daquela maneira.
00:42Será que a perda de altitude foi deliberada?
00:46É possível.
00:48Tenha piedade, senhor.
00:49Sobe!
01:05Especial de Mayday, desastres aéreos.
01:09Esta é uma história real, se baseia em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
01:14Está pronto?
01:15Entrega ao desastre.
01:17O primeiro oficial de 37 anos, Colo Adiasca, é um piloto profissional há quatro anos.
01:24Ele está no controle do voo de noite, voando a 35 mil pés.
01:31Ocorreu uma descompressão repentina da cabine.
01:35A Aska precisa descer imediatamente para 10 mil pés onde há oxigênio respirado.
01:44Os números de alerta se mostram preocupantes.
01:49Espera, espera, espera.
01:50Me dá um segundo.
01:54Este é o quarto dia de treino nesse tipo de aeronave.
01:58Ele tinha problemas realmente sérios para gerenciar situações difíceis.
02:04Quando você o colocava à prova, ele tendia mais para o pânico do que a resolução do problema.
02:10Está bom, Combrard.
02:12Vamos reiniciar em 35 mil pés.
02:14Vamos tentar de novo.
02:18Dois anos depois, enquanto trabalhava para Trans States Airlines, o primeiro oficial Aska fracassa num exame prático, no exame oral
02:26e no exame final do jato da Embraer.
02:30Ele reagia muito severamente a perturbações menores, coisas básicas que você vê no começo relacionadas a instrumentos.
02:46Três anos depois, após fracassar no treinamento para comandante na Mesa Airlines, a carreira de Aska se encontra em risco.
03:06O voo Atlas 3591 sobrevoo o Golfo do Mês.
03:14Velocidade 250.
03:15O comandante Ricky Blakely, de 60 anos, é piloto há 17 anos.
03:20Ele está monitorando o voo de hoje para Houston, Texas.
03:25Seis mil pés é nossa altitude mínima.
03:27O primeiro oficial, Conrad Aska, está nos controles.
03:33Há um terceiro piloto de folga a bordo de carona.
03:37Entendido. Seis mil.
03:39Os pilotos estão voando em um Boeing 767-375.
03:45Eles chamam de BCF, um Boeing convertido para carga.
03:49Ele operava como avião de passageiros, mas removeram os assentos.
03:52Instalaram uma nova porta de carga e o colocaram em serviço como um cargueiro.
03:56O 767 atende muito bem a vários mercados.
04:02O Boeing 767 é um avião automatizado de corpo largo confiável, com uma capacidade de carga de 53 toneladas para
04:10a Atlas Air.
04:13A Atlas Air é uma empresa aérea de carga e passageiros que voa para vários clientes.
04:21Mas seu maior cliente é a Amazon.
04:25O Atlas 3591 decolou de Miami com 11.800 quilos de carga.
04:32É um voo de duas horas e meia até Houston.
04:36Muito bem. Confiro.
04:39A 450 quilômetros de seu destino, os pilotos definem uma altitude e alvo para a descida.
04:48Atenção a todas as aeronaves.
04:50Informação de risco, centro de Houston.
04:53Um alerta sobre o tempo.
04:55Estará meio agitado na chegada.
04:58Giant 3591 está ciente.
05:01Durante o voo de hoje, o indicativo de chamada do Atlas Air é a Giant 3591.
05:08Vai ser meio desconfortável.
05:12Diz-se alguma coisa?
05:14Como querem contorná-la?
05:16Cortar pelo leste e voltar pelo lado norte?
05:19Ah, um segundo. Já retorno o contato.
05:22Seu controle.
05:23Ótimo.
05:24Meu controle.
05:25O primeiro oficial entrega o controle para o comandante, enquanto considera sua rota em torno da precipitação.
05:35Alguém precisa estar sempre pilotando o avião.
05:38Então, se o piloto voando tiver de fazer alguma coisa, ele entregará os controles ao piloto monitorando.
05:44E então trocarão de papéis nesse ponto.
05:48Quer ir para o leste?
05:53Giant 3591. Seguiremos pelo oeste.
05:58O único problema é que tem vários voos saindo pelo oeste.
06:03Mas, se você conseguir descer para 3 mil pés, eu consigo te colocar lá.
06:07A tripulação decidiu seguir para o oeste.
06:10O controle de tráfego aéreo tinha voos saindo do aeroporto e pediu para eles descerem rápido para 3 mil pés.
06:18O comandante Blakely ajusta a nova altitude de alvo.
06:223 mil. Pronto.
06:25O piloto automático começa a descida antes para alcançar a altitude de alvo.
06:32Para desacelerar o avião, o copiloto estende os freios aerodinâmicos.
06:38O freio estende um aerofólio na asa do avião que desacelera o mesmo.
06:43Ele também é muito útil na descida do avião se você tiver de descer mais rápido do que numa configuração
06:47normal com a asa limpa.
06:51Enquanto o avião continua para Houston...
06:54EFI.
06:55O primeiro oficial percebe que um de seus displays de voo apagou.
07:00O EFI, Sistema de Instrumentos de Voo Eletrônico, exibe dados vitais de voo e desempenho.
07:06Tá bom.
07:08Recuperado.
07:10Tá recuperado.
07:12É só apertar um botão que conserta tudo.
07:15Se ocorrer algum problema com o display na sua frente, você deve alterná-lo.
07:19Você manda a imagem para o centro e depois de volta para o seu lado da aeronave.
07:24Tá bom.
07:26Seu controle.
07:28Meu controle.
07:29O comandante devolve o controle para o primeiro oficial Aska.
07:35Tá bom.
07:37Flapson.
07:39A 64 quilômetros do aeroporto, a tripulação configura o avião para pouso.
07:46Ao se aproximar de um aeroporto, você pode chegar em configurações diferentes dependendo da pista que vai pousar.
07:51Então é bom antecipar sua trajetória e preparar sua aproximação.
07:55Assim você cria uma imagem mental do que vai acontecer quando entrar na área terminal.
08:00Estamos na prova certa, não é?
08:04Conforme o voo 3591 se aproxima do aeroporto, os pilotos se preparam para a aproximação final.
08:11Giant 3591 é aproximadamente 18 milhas.
08:15Vamos desviá-lo ao norte para uma perna base.
08:20Está muito limpo do outro lado da precipitação, então não haverá problemas em sua aproximação.
08:24O controlador informa à tripulação que ele desviará o avião para o norte depois que eles derem a volta na
08:30precipitação.
08:32Entendido?
08:33Giant 3591.
08:36Cadê a velocidade?
08:39Velocidade?
08:44Está estolando.
08:47Estol!
08:50O que está acontecendo?
08:52Senhor, tenha piedade de mim.
08:59Ai meu Deus, comandante!
09:02Sobe!
09:03Os pilotos do voo 3591 lutam para recuperar o avião.
09:09Mas é tarde demais.
09:22O Atlas Air 3591 colidiu com as águas do Mung, de Trinity Bay, a 64 quilômetros a leste de Houston.
09:32Não houve sobreviventes.
09:3511 mil e oitocentos quilos de carga afundaram no pântano Lamacento.
09:41Uma equipe da NTSB, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes, vasculha o pântano para recuperar os destroços.
09:48Já buscamos no mar, já buscamos em florestas, em selvas e em grandes áreas, mas esse caso combinou tudo para
09:56torná-lo uma das recuperações mais lentas e desafiadoras que eu já vi em todos os meus anos no Conselho.
10:06Enquanto o árduo esforço de recuperação prossegue, o investigador da NTSB, Bill Inglis, monta uma base de operações na cidade
10:14próxima de Baytow, Texas.
10:18Dá uma olhada no campo de destroços.
10:21O investigador da NTSB, David Lawrence, se junta à equipe. Ele trabalhou em mais de 300 acidentes aéreos.
10:31Se partiu num milhão de pedaços.
10:33Sabe o que significa?
10:37Olhando o campo de destroços e o quanto tudo foi desintegrado, dava pra ver que o avião colidiu em alta
10:44velocidade com o solo. Foi um impacto de alta energia.
10:49Alguma notícia das caixas pretas?
10:51Ainda não.
10:53As caixas pretas do voo são a chave para resolver o mistério da queda do Atlas 3591.
11:00Mas os destroços espalhados dificultam muito sua localização.
11:05Os destroços ficaram completamente ou parcialmente submersos na água, cheia de lama e sedimentos, e nós literalmente tivemos de cavar
11:13com nossos pés e mãos pra conseguir encontrar alguma coisa.
11:16Nós não sabíamos se conseguiríamos recuperar as caixas pretas.
11:23Eu puxei os dados do Atlas 3591 e a transcrição de nossas comunicações pro rádio.
11:29Enquanto a equipe aguarda a recuperação dos gravadores, David Lawrence conversa com o controlador que direcionou o voo para Houston.
11:38Eu queria ouvir os pilotos, a última conversa que eles tiveram, e as últimas instruções do controle de tráfego para
11:46o voo acidentado.
11:48Também tinha isso.
11:51Parece que o tempo estava ruim ali.
11:54A tripulação mencionou raio, alguma dificuldade?
11:59Havia uma frente fria se movendo nos arredores de Houston, mas nada que derrubaria um 767 do céu naquela manhã.
12:07E quanto a sinais de apuros, há alguma comunicação desse tipo?
12:10Não, nada.
12:11Vem aqui?
12:12Eu dei a informação do tempo, eles disseram ciente, e eu não ouvi mais nada depois disso.
12:18Não houve chamado de Meiden.
12:20A comunicação deles foi padrão e normal, com o controle de tráfego aéreo, então não havia indicação de um problema
12:27com o avião.
12:28Aqui estão os últimos 5 minutos da trajetória do avião.
12:32Olha só.
12:33Aqui.
12:34A altitude caiu drasticamente.
12:37Certo.
12:38Os investigadores não sabem porque o Atlas 3591 caiu.
12:42Mas seu mergulho súbito fornece uma pista.
12:46Obrigado.
12:47Retornarei contato se tiver mais dúvidas.
12:50O avião, enquanto descia para 6 mil pés, subitamente começou um mergulho abrupto direto para o chão.
13:07Com as condições de tempo eliminadas como a causa da queda,
13:11Talvez um problema nos controles de voo?
13:13Os investigadores se voltam para os destroços por pistas.
13:17Vamos ver se achamos o Jack Screw.
13:21Um Jack Screw, ou macaco de roscas, controla o estabilizador horizontal.
13:27Quando o Jack Screw gira, ele movimenta o estabilizador para cima e para baixo, para ajustar a arfagem da aeronave.
13:38Parece que está quase inteiro.
13:42Bom, está detonado por causa do impacto, mas não tem indícios de desgaste excessivo nem de rosca lascada.
13:49Vinte e oito centímetros e meio.
13:53Nada de anormal aqui.
13:56A posição dos controles no Jack Screw era consistente com comandos típicos dos pilotos e não indicava um desvio.
14:08Vamos olhar o perfil de descida do avião.
14:11Com a possibilidade de defeito no estabilizador descartada, os investigadores retornam para a descida do avião.
14:18Bom, é uma descida normal até aqui, a uns seis mil pés.
14:23Será que a perda de altitude foi deliberada?
14:27A trajetória do avião tem as características arrepiantes de um ato deliberado.
14:33É possível.
14:36No passado, já houve pilotos que colidiram de propósito devido a problemas psicológicos.
14:45Em dois mil e quinze, o primeiro oficial de um Airbus da German Wings trancou o comandante fora da cabine.
14:52Aumentou a velocidade do avião e colidiu de propósito o avião nos alvos franceses, matando todas as cento e cinquenta
14:59pessoas à porra.
15:03Dois anos antes, um voo da Alain Mozambique caiu na Namíbia, matando trinta e três pessoas, após o comandante reconfigurar
15:10o piloto automático para jogar o avião no solo.
15:20Nos dois incidentes, os pilotos estavam lidando com problemas sérios.
15:25Vou buscar os registros médicos da tripulação.
15:29Enquanto a equipe estuda a saúde mental da tripulação do Atlas 3591, eles recebem notícias do esforço de recuperação.
15:37Encontraram o gravador de voz da cabine.
15:41O gravador de voz da cabine é enviado para Washington para processamento.
15:48Os registros médicos do comandante.
15:54Não tem problemas aqui.
15:56Ele passou pelos exames médicos.
15:57Sem histórico de depressão.
15:59Certo.
16:00Ou qualquer outro problema pessoal sério.
16:04E quanto ao primeiro oficial?
16:08Ele passou nos exames médicos.
16:10Não havia nada nos registros médicos desses pilotos que levantasse qualquer tipo de suspeita para um ato intencional.
16:25A gravação de vozes da cabine deveria esclarecer a razão pela qual o Atlas 3591 entrou numa descida de alta
16:32velocidade.
16:39Velocidade 250.
16:42Seis mil pés é nossa altitude mínima.
16:46Entendido.
16:46Seis mil.
16:48Estão discutindo a altitude de alvo.
16:51Perfeitamente normal.
16:52Não há sinais de estresse nas vozes.
16:55Nenhum.
16:57Vai um pouquinho mais pra frente.
17:04Muito bem.
17:06Agradeço a informação.
17:07Giant 3591.
17:09Como querem contorná-la?
17:11Cortar pelo lado leste e voltar pelo lado norte?
17:14Um segundo.
17:15Já retorno o contato.
17:18Querem ir para o leste?
17:20Enquanto os investigadores ouvem a tripulação e o controle de tráfego aéreo discutindo a trajetória em torno da chuva...
17:26EFI.
17:26Eles ouvem uma coisa interessante.
17:31Tá bom.
17:32Recuperado.
17:34Tá, recuperado.
17:36É só apertar um botão que conserta.
17:40Algumas telas de instrumentos devem ter apagado.
17:43Mas eles as recuperaram na hora.
17:48Nós percebemos que o primeiro oficial estava tendo problemas com a chave dos instrumentos eletrônicos de voo.
17:55Mas quando ele alternou aquela chave, isso resolveu o problema.
18:04Está tudo limpo do outro lado das nuvens.
18:06Vocês não terão problemas para chegar no aeroporto.
18:09Tá bom.
18:09Giant 3591.
18:12Boa.
18:15Cadê a velocidade?
18:19Velocidade.
18:24Tá estolando.
18:32O avião perdeu velocidade de repente e estolou?
18:37Sabemos pelo campo de destroços que ele atingiu o solo em alta velocidade.
18:43Então, o que aconteceu?
18:50Após vasculhar nas águas lamacentas por mais de uma semana, o gravador de dados de voo do Atlas Airlines 3591
18:58finalmente é localizado e enviado para Washington para processamento.
19:04Tudo estava indo bem até o primeiro oficial dizer, cadê a velocidade?
19:10Três segundos depois, ele declarou stall.
19:14Quinze segundos depois, eles colidiram.
19:17Enquanto os investigadores aguardam os dados de voo,
19:21Giant 3591.
19:22Eles revêm à pista intrigante.
19:25Cadê a velocidade?
19:26Nas gravações de voz da cabine.
19:29Velocidade.
19:30Estava muito claro que o primeiro oficial estava muito agitado e muito confuso.
19:35Estolando.
19:36Dava para ouvi-lo.
19:37Estamos estolando.
19:38Estol.
19:39Estol.
19:40O que está acontecendo?
19:43Tá bom.
19:45Digamos que estolou.
19:47Mas como?
19:49Bom, o avião estava levando 11.800 quilos de carga.
19:57Se parte da carga se soltou, pode ter alterado o centro de gravidade do avião.
20:03Se a carga se soltar ou se mover no compartimento de carga durante o voo,
20:08o centro de gravidade muda,
20:10deixando o avião desequilibrado num stall irrecuperável.
20:16Em 2013, um cargueiro Boeing 747 caiu no Afeganistão após uma carga mal afixada deslizar para os sistemas de controle
20:25de voo traseiros durante a decolagem.
20:32Será que foi uma carga solta no Atlas 3591 que fez o avião estolar?
20:41Nós fomos a Miami para olhar o processo de carregamento porque a deriva da carga podia ter sido uma causa.
20:50Tudo que eu vi parece bom.
20:53Posso olhar os documentos?
20:57Nós procuramos por qualquer vulnerabilidade que pudesse indicar uma carga mal afixada
21:05ou talvez, se não foi excesso de carga ou posicionamento errado.
21:11Então analisamos minuciosamente.
21:14Parece que todo o pallet estava bem firme.
21:18E as amarras foram checadas mais de uma vez.
21:24O centro de gravidade e especificações estão impecáveis.
21:37Veja isso.
21:43Com a deriva de carga eliminada como causa do stall,
21:48a equipe se volta para uma nova evidência em busca de respostas.
21:52Esse vídeo veio de uma câmera de vigilância de uma cadeia do condado.
21:56O vídeo capturou os segundos finais do voo Atlas 3591.
22:02A primeira vez que eu vi o vídeo de segurança foi muito perturbador porque um avião 767 não mergulha daquela
22:11maneira.
22:11Aquilo aprofundou ainda mais o mistério do que aconteceu com aquele avião.
22:16Está voando muito rápido e com o nariz para baixo.
22:20Ele não caiu de barriga feito uma panqueca.
22:24Essa velocidade não pode ser stall.
22:28Talvez estivessem tentando se recuperar de um.
22:34A resposta normal para um stall numa aeronave é baixar o nariz, baixar o ângulo de ataque e aumentar a
22:40potência.
22:41O primeiro oficial disse, estamos estolando 15 segundos antes do impacto.
22:49Sem os dados de voo em mãos,
22:51os investigadores buscam mais indícios de que o voo 3591 estolou antes de cair.
22:58Por quanto tempo o avião continuou mergulhando no vídeo?
23:10Cinco segundos.
23:16Não sabemos o que estavam fazendo aqui.
23:20Pela configuração do avião,
23:22os investigadores determinam que o Atlas 3591
23:25pôde estar tentando se recuperar de um stall.
23:29Vai ver, eles ficaram sem tempo tentando recuperá-lo.
23:33Comandante!
23:34O que está acontecendo?
23:36Na hora que eles saíram das nuvens e perceberam o que estava acontecendo,
23:39era tarde demais e o avião coletiu com o pântano.
23:43Sobe!
23:54Espere um pouco.
23:57Não houve queda de velocidade.
24:00Aliás, pelo contrário.
24:02270 nós.
24:04É cerca do dobro da velocidade de stall do 767.
24:08Viu isso?
24:10É o ângulo de ataque.
24:12O nariz está para baixo em 18 graus.
24:14Nariz para baixo.
24:17Mas não houve alerta de vibração do manche.
24:21O Boeing 767 tem características de stall muito boas.
24:25Se você estiver perto de estolar,
24:27o manche começa a chacoalhar
24:28e tem um dispositivo na coluna de controle
24:30que desce o nariz para lembrá-lo
24:32que você está estolando.
24:35Estois tipicamente acontecem
24:36em ângulos de ataque de 16 a 20 graus de subida.
24:40Cadê a velocidade?
24:41E aquele avião não estava nem perto disso.
24:44Velocidade.
24:46O avião nunca estolou.
24:50Estolando!
24:51Quando o primeiro oficial gritou
24:53que o avião estava estolando...
24:55Estol!
24:56O avião não estava nem perto de estolar.
24:59O Atlas 3591...
25:02Sobe!
25:03...colidiu por outro motivo.
25:08Veja isso.
25:12O avião entrou no modo go-around.
25:17O modo go-around é uma configuração de piloto automático
25:21que aumenta a potência até cerca de 80% da potência máxima.
25:25E sobe o nariz em 4 graus
25:27para que o avião possa dar a volta em vez de pousar.
25:31Você usa o go-around quando não vê a pista
25:34e precisa dar a volta em tentar outra vez
25:36ou é orientado pelo controle de tráfego aéreo.
25:40E a equipe não menciona o go-around nunca.
25:44Então, se a tripulação não menciona o go-around,
25:48eles o iniciaram por acidente?
25:52Bom, só tem um jeito de descobrir.
26:04Freio aerodinâmico.
26:06Chave go-around.
26:07Entendi.
26:09Usando os dados do voo do Atlas 3591,
26:12os investigadores reconstituem as ações dos pilotos
26:15até o momento em que o modo go-around é ativado.
26:19O avião está descendo normalmente.
26:25O piloto automático e potência automática estão acionados.
26:29A freagem está positiva em um grau.
26:32Estávamos tentando demonstrar uma descida normal
26:35com o uso das alavancas do freio aerodinâmico
26:38e nós colocamos um primeiro oficial no assento direito.
26:43Na sequência, os freios são acionados para desacelerar o avião.
26:53Cheque. Desacelerando.
26:57Quando você aciona os freios no 767,
27:00ele não emite um tom sonoro para avisar que estão estendidos.
27:03As empresas aéreas instruem o piloto voando
27:05a manter a mão na alavanca do freio
27:07como lembrete tátil de que ele está estendido.
27:12Esperem um pouco.
27:14Veja seu pulso.
27:17Nós percebemos o quão próximo o pulso do primeiro oficial estava
27:20da chave go-around
27:23enquanto ele manipulava a alavanca dos freios
27:25de acordo com os procedimentos.
27:27Perto.
27:28Mas não estou tocando a chave go-around.
27:34O que mais tem aí?
27:36Depois, nós simulamos o momento em que o primeiro oficial
27:40manipulou a alavanca dos freios.
27:44Eles tiveram turbulência.
27:46Simule uma balançada de turbulência.
27:53Para a surpresa do investigador,
27:56o piloto pode, sem querer,
27:58bater e ativar o modo go-around.
28:03Você sentiu isso, né?
28:05Não.
28:06Eu não senti nada.
28:08Eu toquei com o meu relógio.
28:21Aí está.
28:24Isso explica tudo.
28:27Havia fotos nas redes sociais
28:29que indicavam que ele sempre costumava usar
28:32um relógio prateado grande no pulso esquerdo.
28:35Um relógio grande, robusto e de metal.
28:39E ele provavelmente estava usando na hora do acidente.
28:44Estamos na proa certa, né?
28:46Enquanto o voo 3591 se aproxima do aeroporto,
28:50os pilotos preparam sua aproximação final.
28:58Giant 3591 em aproximadamente 18 milhas.
29:02Vamos desviá-lo ao norte para uma perna base.
29:05Está ótimo.
29:06Giant 3591.
29:09O pulso dele estaria a poucos centímetros dessas chaves.
29:13E se ele estivesse usando aquele relógio grande de metal,
29:16isso diminuiria ainda mais a distância.
29:18Então, se ele tocasse na chave com aquele relógio,
29:22é bem possível que nem sentisse o contato.
29:29Parece que a tripulação, sem querer,
29:32colocou o avião no modo go-around.
29:37Acha que isso já aconteceu antes?
29:41Vou olhar o relatório dos pilotos.
29:45Os investigadores descobrem que acionamentos equivocados do go-around acontecem.
29:51Nós identificamos uma meia dúzia de relatos,
29:54mas eu suspeito que isso aconteceu muito mais vezes,
29:57porque as tripulações detectam e corrigem esse problema rapidamente.
30:01Quando o modo go-around é ativado,
30:03o display de voo primário acende e alerta o piloto.
30:07É difícil não reparar.
30:09Foi claramente anunciado no topo do display de voo primário,
30:14bem na visão dos pilotos.
30:15E eles deveriam ter visto isso.
30:17Então, precisávamos ver o que aconteceu na cabine na hora.
30:21Bom.
30:22Entendido.
30:23Giant 3591.
30:27Os investigadores retornam para os dados do Atlas 3591.
30:31Aqui é onde o modo go-around foi acionado.
30:35Piloto automático ligado.
30:37Para entender o que os pilotos estavam fazendo
30:39quando não perceberam que o avião estava no modo go-around.
30:42Os motores do avião aumentaram a potência.
30:48O avião subiu.
30:51Mas olha isso.
30:53Ele sobe um pouco e...
30:56De repente mergulha.
30:59O único jeito do avião descer durante o go-around
31:02seria com o piloto sobrepujando a automatização.
31:07Mas a questão é...
31:08Por que um piloto faria isso?
31:10Se ele não percebeu que o modo go-around estava ativado,
31:15ele deve ter sentido que o avião estava subindo demais.
31:19Os investigadores fazem uma descoberta crucial.
31:24Ao voar por nuvens densas,
31:26sem referência visual do horizonte,
31:29o primeiro oficial Asuka sofreu uma desorientação espacial.
31:34Assim que o modo go-around foi acionado,
31:37o empuxo começou a acelerar o avião.
31:40E ele começou a arfar.
31:41E claro, eles estavam nas nuvens
31:43e não estavam vendo o horizonte.
31:44Esse efeito deu ao primeiro oficial a impressão
31:47de que ele estava subindo o nariz
31:49quando ele não estava arfando
31:51tanto quanto o ouvido interno dele estava sentindo.
31:54Isso pode explicar
31:55porque ele reagiu empurrando o nariz do avião para baixo.
31:59E o que o comandante estava fazendo?
32:01Ele não deveria monitorar os instrumentos?
32:07Ele estava no rádio com o controle de tráfego.
32:12Giant 3591 em aproximadamente 18 milhas.
32:16Vamos desviá-lo ao norte para uma perna base.
32:19Tá ótimo. Giant 3591.
32:23Tá bom.
32:24Então, ao terminar de falar com o controle,
32:26ele deve ter olhado os instrumentos.
32:29Os investigadores não sabem dizer
32:30o que o comandante estava olhando na hora.
32:32Mas os dados da caixa preta
32:34podem revelar o que ele estava fazendo.
32:37Então, vamos ver o que os profundores dizem.
32:40Os dados dos profundores
32:42refletem como os pilotos
32:44manusearam as colunas de controle
32:45para alterar a arfagem da aeronave.
32:48Eles estavam trabalhando juntos
32:50até o modo go-around ser ativado.
32:54Tá bom. Veja.
32:55Só o comandante começou a puxar.
32:58O comandante deve ter percebido
33:00que o avião tinha baixado o nariz
33:02e puxou.
33:03E quando ele percebeu
33:04o que estava acontecendo,
33:07já era tarde.
33:11Os investigadores descobrem
33:13que o comandante
33:14tentou puxar o avião do mergulho,
33:16enquanto o primeiro oficial Aska
33:18continuou empurrando.
33:21Comandante!
33:22O que está acontecendo?
33:24O avião estava apontando para baixo
33:26e no último minuto
33:27os dois estavam puxando o manche
33:29tentando salvar o avião,
33:30mas já era tarde demais.
33:34Durante o treinamento,
33:35os pilotos são doutrinados
33:36a confiar em seus instrumentos
33:38e não nos sentidos.
33:41Então, por que ele não fez
33:42o que foi treinado para fazer?
33:45Senhor, tenha piedade de mim.
33:49Sobe!
34:03Recebi os registros de treino
34:05da Atlas.
34:07Veja só isso.
34:11A equipe analisa o treinamento
34:12do primeiro oficial
34:13na Atlas Airlines
34:14para entender por que
34:16ele não confiou em seus instrumentos
34:18como foi treinado para fazer.
34:22em dois mil e dezessete
34:23o primeiro oficial
34:24teve dificuldade
34:25em completar procedimentos normais
34:27em antecipar
34:30e até resolver problemas.
34:33Parece que ele fracassou
34:34no primeiro exame prático
34:35do sete e meia sete também.
34:38O primeiro oficial
34:39fracassou em sua
34:41primeira avaliação oral
34:42para o tipo de categoria
34:44do sete e meia sete.
34:45Depois, ele teve dificuldade
34:48na parte do treinamento
34:49de voo
34:49e teve que receber
34:51treinamento de reforço
34:52antes de passar
34:53no exame prático.
34:55O instrutor
34:55do treinamento de reforço
34:57sentiu que o primeiro oficial
34:58tinha um problema
34:59de autoconfiança.
35:01Sim, muito bem.
35:04E o que pode me dizer
35:05sobre o exame prático?
35:08Após ver os registros
35:09de treinos chocantes
35:10do primeiro oficial
35:11Asuka com a Atlas,
35:12a equipe se aprofunda
35:14na carreira dele.
35:16Nós precisávamos analisar
35:18o histórico dele,
35:19o treinamento.
35:20O que poderia ter levado
35:21a isso?
35:22Até onde eles vão?
35:24Aí tem tudo.
35:25Desde o começo
35:25da carreira de piloto dele
35:27em dois mil e oito.
35:31Com o UTIER,
35:33Transistates,
35:34Mesa,
35:35quantas linhas aéreas?
35:36Outras seis linhas aéreas
35:38ao longo de nove anos.
35:41Então, quando analisamos
35:43o histórico desse piloto,
35:44começamos a encontrar
35:45algumas omissões
35:47e informações interessantes
35:48no treinamento dele.
35:51Velocidade baixa.
35:53Espera, espera, espera.
35:55Dá um segundo.
35:59Nossa,
36:00isso é inacreditável.
36:06Commute Air,
36:07treinamento incompleto.
36:09É a mesma história, né?
36:10Wisconsin.
36:11Ele desistiu de ambos.
36:12Estudando a queda
36:14do Atlas 3591,
36:16os investigadores
36:17descobrem o currículo
36:18preocupante do primeiro
36:19oficial Aska.
36:22Nas duas empresas aéreas,
36:24ele não conseguiu
36:24completar o treinamento
36:25de primeiro oficial.
36:27Em dois mil e quatorze,
36:29ele falhou no exame oral,
36:30avaliação teórica
36:31e exame prático.
36:33Em dois mil e dezessete,
36:35na Mesa Airlines,
36:35Aska realizou treinamento
36:37para se tornar comandante.
36:43Aproximando,
36:44mínimos.
36:45Aproximando,
36:45altitude de decisão.
36:48Mínimos.
36:49O quê?
36:50Isso não está certo.
36:53Esse primeiro oficial
36:55teve dificuldades
36:56para passar no treinamento
36:57para se tornar comandante.
36:59Caramba.
37:01Qual é a desse avião?
37:03Seus instrutores
37:04disseram que ele tinha
37:05pouca consciência situacional.
37:07Ele ficava nervoso,
37:08ficava alterado,
37:09quando situações incomuns
37:10aconteciam
37:11e saía apertando
37:12botões aleatórios.
37:17E ele não conseguiu
37:19a licença,
37:19então?
37:20Desistiu?
37:21Esse é um dos piores casos
37:23que eu já vi
37:24na minha carreira.
37:26Como um piloto
37:27tão despreparado
37:28conseguiu um emprego
37:29voando para um dos maiores
37:31serviços de entrega
37:32do planeta?
37:34Ele teve vários episódios
37:36de desempenho ruim,
37:38falhou em vários exames,
37:40tinha sérias deficiências
37:41no treinamento.
37:42Então,
37:42nós procuramos
37:44a Atlas Air
37:45e perguntamos
37:46o que eles sabiam.
37:48Finalmente,
37:49um currículo
37:49e o formulário
37:50de candidatura dele
37:51na Atlas Air.
37:53Por que a Atlas Air
37:54contrataria um piloto
37:56tão inabilidoso?
38:00Como o Thierry Air Wisconsin
38:01nem estão aqui no currículo.
38:03Ele disse que as lacunas
38:04foram porque ele estava estudando.
38:06Não tem nada
38:07nesse formulário
38:08sobre a tentativa
38:09fracassada
38:10de promoção
38:11na mesa
38:12ou
38:12os exames
38:14fracassados
38:15na Transistates.
38:19Assim que nós demos
38:20uma olhada
38:21no currículo
38:22do primeiro oficial
38:23e sua candidatura
38:24na Atlas Air,
38:25nós descobrimos
38:27que ele não incluiu
38:28seu histórico
38:28em outras empresas aéreas.
38:30os pilotos.
38:31Espera um segundo.
38:33É esperado
38:35que pilotos
38:35forneçam
38:36seu histórico
38:36de treinamento
38:37e de trabalho
38:38do mesmo jeito
38:39que se espera
38:40que não pilotos
38:41forneçam
38:41todo o seu histórico
38:43profissional
38:43para as empresas.
38:46Mas Aska optou
38:47por não incluir
38:49seu histórico
38:49problemático
38:50de treinamento
38:51e isso
38:52tapeou
38:53os empregadores
38:53dele.
38:56Ele não contou
38:57a maior parte disso
38:58e a Atlas
39:00nunca verificou.
39:02Como esse piloto
39:03conseguiu continuar
39:05a escapar
39:06por essas brechas,
39:07treinar de novo,
39:08seguir em frente,
39:09escapar por outra brecha
39:10até acabar pilotando
39:11um 767
39:12e se envolver
39:13num acidente?
39:18Um pequeno deslize
39:20se torna
39:20um grande desastre
39:21em 32 segundos.
39:25O avião
39:26entrou nas nuvens.
39:27Passou por
39:28uma turbulência.
39:31O pulso esquerdo
39:33do primeiro oficial
39:34acionou a chave
39:35do Go Around.
39:38O avião
39:39alternou
39:39para o modo
39:40Go Around.
39:42Go.
39:45A partir do momento
39:46em que o modo
39:47Go Around
39:47foi ativado,
39:49nós tivemos
39:49o primeiro oficial
39:50sofrendo
39:51uma desorientação
39:52espacial,
39:53sem observar
39:54seus instrumentos
39:55e reagindo
39:55inapropriadamente.
39:58Cadê a velocidade?
40:01Contrariando
40:01o piloto automático,
40:03ele empurra
40:03o manche
40:04na coluna
40:04de controle.
40:05O avião
40:06começa a entrar
40:06num mergulho
40:07e acelera mais.
40:11Velocidade.
40:13Estou
40:15tomando.
40:16Stol!
40:17Ele não
40:18tinha domínio
40:19da aeronave.
40:20A consciência
40:20situacional
40:21dele estava
40:21muito baixa.
40:22Ele interpretou
40:23um Stol
40:24quando na verdade
40:24eles estavam
40:25subindo.
40:26Comandante!
40:27O que está
40:28acontecendo?
40:29Na hora que o
40:29comandante
40:30percebeu
40:30que estava
40:30errado
40:31e então
40:32tentou
40:32corrigir
40:33a situação
40:34puxando
40:34o manche,
40:35já era
40:36tarde demais.
40:37Senhor,
40:37tenha piedade.
40:38sobe!
40:51Para mim
40:52esses acidentes
40:53são pessoais.
40:54Sabe,
40:55eu quero tentar
40:56preveni-los
40:56porque eu fui
40:57piloto de linha
40:58aérea,
40:58eu já estive
40:59na posição
40:59deles.
41:00Eu não quero
41:00que isso
41:01aconteça
41:01de novo.
41:02E para mim
41:03esse acidente
41:05era tão
41:06evitável.
41:09Em seu relatório
41:10final,
41:10a NTSB
41:11emite um
41:12alerta de
41:12segurança
41:13sobre a
41:13proximidade
41:14da alavanca
41:15do freio
41:15aerodinâmico
41:16com a
41:16chave
41:16Go Around,
41:18o que pode
41:18levar a uma
41:19ativação
41:20não intencional.
41:21O conselho
41:22também recomenda
41:23a implementação
41:23de um banco
41:24de dados
41:24de registros
41:25de pilotos
41:26que permitam
41:26as empresas
41:27aéreas
41:27acessarem
41:28os registros
41:29de trabalho
41:29e de treinamento
41:30de seus candidatos,
41:32algo que a
41:32FAA
41:33já vinha
41:34elaborando
41:34no momento
41:35do acidente.
41:36A NTSB
41:37defendeu
41:38a implementação
41:38de um banco
41:39de dados
41:39de registros
41:40dos pilotos
41:41há mais
41:41de uma década
41:42porque houve
41:43vários pilotos
41:44com problemas
41:45de desempenho
41:45recorrentes
41:46que nunca entraram
41:47no sistema
41:48de registros.
41:48A melhor forma
41:49de melhorar
41:50isso é melhorar
41:51o sistema
41:52de registros.
42:03do acrílico
42:07do acrílico
42:07do acrílico
42:08do acrílico
42:08do acrílico
42:08do acrílico
42:09do acrílico
42:09do acrílico