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00:01Um acidente fatal no Brasil deixa um bairro em chamas.
00:05Parecia que uma bomba tinha explodido.
00:09Os dados da caixa preta são confusos.
00:12Olha só o motor número 2. A potência está em toda parte.
00:15Eu estava perplexo porque aquilo não era para acontecer.
00:19Para esclarecer o acidente do voo TAN 402, investigadores vão tentar algo diferente.
00:24Vamos ver o que temos.
00:26Algo que nunca fizeram antes.
00:27E mostrou o ser revelador.
00:31Essa não. Não me diga.
00:47Acidentes Aéreos
00:50Esta é uma história real baseada em relatórios oficiais e relatos de testemunhas.
00:58Carnificina em São Paulo.
01:00São Paulo, no Brasil, é a maior cidade da América do Sul.
01:04Com 16 milhões de habitantes, o trânsito é muito lento pela manhã.
01:09O trânsito nos céus também é intenso.
01:13Os bairros residenciais ficam muito próximos do aeroporto de Congonhas.
01:17Um dos aeroportos mais movimentados do Brasil.
01:22Jorge da Silva e família moram bem perto do terminal do aeroporto.
01:26Minha família sempre morou nesse bairro, né?
01:30Nós todos.
01:30Mesmo após ficarmos adultos, casarmos, fomos saímos da casa dos pais, mas fomos comprando casas nas imediações.
01:40Todos os dias, mais de 500 voos pousam e decolam desse aeroporto.
01:45A gente, a criança, ver um avião passando, traz uma coisa de liberdade, vontade de voar.
01:56Então, ver aquela máquina voando é uma coisa fantástica.
01:5931 de outubro de 1996.
02:02Hoje, 89 passageiros se preparam para um voo rápido de São Paulo ao Rio de Janeiro.
02:09Eles voam pela companhia aérea TAM.
02:12A empresa brasileira acabou de ganhar um prêmio de melhor companhia aérea regional.
02:16E quer que todos saibam.
02:20O número um pintado no avião fazia parte de uma campanha que a TAM fazia naquele momento.
02:27de propaganda da sua atividade e, logicamente, da sua aeronave.
02:34Tá bom, eu tenho que desligar.
02:36Eu já embarquei.
02:38Está bem.
02:39Regina Lemos é uma jornalista brasileira.
02:42Ela está a caminho do Rio de Janeiro para cobrir um desfile de moda.
02:46Minha irmã foi sempre uma pessoa que se destacou, né?
02:51Ela foi editora da revista Marie Claire.
02:54Ela estava, que era agora, na Mais Vida, fazendo o lançamento dessa nova revista.
03:00Sempre.
03:01Ela viajava bastante, fazendo coberturas, reportagens, entrevistas, né?
03:08Bom dia.
03:09Como vai?
03:10Ótimo.
03:11Um dos pilotos mais experientes da TAM está no comando.
03:15José Antônio Moreno tem quase 6.500 horas de voo.
03:20Checklist pré-voo?
03:21Sim, comandante.
03:23Já fiz.
03:24Ótimo.
03:25Peça autorização para a torre para o acionamento dos motores.
03:28Está bem.
03:30O copiloto Ricardo Luiz Gomes é menos experiente.
03:34Com 27 anos, ele se qualificou para pilotar o Fokker 100 há uma semana.
03:41São Paulo, TAM 402.
03:44Solicitamos permissão para ligar os motores.
03:47TAM 402.
03:48Permissão para ligar motores.
03:50Vê a partida.
03:53Ligando o número 1.
04:02Ligando o número 2.
04:05O jato de voo regional é equipado com dois motores Rolls-Royce.
04:13Tá bom, eu já vou desligar.
04:15Ronaldo Jenkins não é só irmão de Regina.
04:18Ele também é perito em aviação.
04:20É um voo curto, né?
04:23É mais ou menos 35, normalmente daqui de São Paulo para o Rio.
04:28E você tem praticamente 5 voos por hora.
04:32Quer dizer, então é um trecho muito movimental.
04:34TAM 402, permissão para decolar, pista 17 direita.
04:39Muito bem, vamos lá.
04:42Potência de decolagem.
04:43São 8h26 da manhã.
04:47O voo 402 está em curso.
04:51Conforme percorremos a pista, aceleramos a aeronave até um ponto que chamamos de V1.
04:57Essa é uma velocidade de decisão em que a tripulação do voo toma a decisão de rejeitar a decolagem,
05:02ou seja, de abortar a decolagem, ou continuar com o que resta da pista.
05:09Conforme acelera pela pista, a tripulação recebe um aviso.
05:14Ei, o que é isso?
05:17Acionou? Você viu?
05:19O autotroto acionou.
05:21Um único aviso sonoro não tem qualquer consequência durante a operação de decolagem.
05:26A essa altura, não seria o suficiente para abortarem a decolagem.
05:35Outros dois sinais avisam que o problema está afetando também o outro motor.
05:40O autotroto acionou.
05:45A aceleração manual.
05:47Eles terão de ajustar a potência do motor manualmente?
05:50Eles poderiam continuar a decolagem no modo manual.
05:54Nada para ficar alarmado a essa altura.
06:00V1.
06:01Gira.
06:11Parece uma decolagem rotineira.
06:14Naquele momento, a aeronave está subindo.
06:17A posição do bico está subindo.
06:20A aeronave está acelerando e a altitude está aumentando.
06:24Esses eram parâmetros bons e positivos.
06:32E então, a menos de 150 metros do ar, o avião inclina perigosamente para a direita.
06:38O comandante precisa equilibrar o avião rapidamente.
06:43O momento não poderia ter sido pior.
06:45A energia da aeronave está se dissipando.
06:48A velocidade do ar a uma taxa de um metro por segundo, velocidade é vida.
06:52Então, determinar o defeito é extremamente importante em se tratando do tempo.
07:00Os esforços do comandante começam a surtir efeito.
07:03As asas voltam a se equilibrar.
07:09O que foi isso?
07:11É um breve alívio.
07:13A velocidade do ar cai perigosamente.
07:19Pior, o comandante não consegue manter o equilíbrio do avião.
07:28Deve ter sido uma sensação terrível para a tripulação daquele voo naquele momento.
07:45Apenas 25 segundos após a decolagem, o voo 402 atinge o solo.
07:53De repente, o bairro do Jabaquara está em ruínas.
07:58Um avião de passageiros caiu do céu.
08:00Casas estão destruídas.
08:03Ruas estão em chamas.
08:06Equipes de emergência chegam rápido.
08:08Mas há pouca esperança de que alguma das 95 pessoas a bordo tenha sobrevivido.
08:13Calcula-se também que haja muitas vítimas no solo.
08:16A notícia do acidente terrível se espalha rapidamente.
08:20Meu irmão falou, via telefone.
08:23Um avião caiu sobre sua casa.
08:25Venha correndo para cá.
08:27Jorge da Silva volta correndo para casa, sem saber o que esperar.
08:32Meu irmão é meio piadista.
08:35Eu não acreditei a princípio, mas ele, a voz, a voz dele expressou o terror.
08:43Os pais de Jorge estão presos no centro do desastre.
08:50O casal de idosos descobre que o caminho deles está bloqueado.
08:54A rota de fuga, consumida pelo fogo.
08:56Meu pai disse que olhou para trás e só viu o quarto sendo destruído.
09:04Aí eles desceram rapidamente para o térreo da casa e ele viu as chamas na frente.
09:12Se eles não saírem logo, pode ser tarde demais.
09:21Jorge da Silva chega em casa e vê uma cena de destruição.
09:26O bairro está em chamas e ele não sabe se os pais estão vivos ou mortos.
09:34Meus pais, você os viu?
09:37Parecia que havia acontecido um bombardeio.
09:41Eram chamas altas, muita fumaça e pedaços de metal retorcido.
09:45Então era uma visão terrível.
09:48É coisa que eu só havia visto em TV, em cenários de guerra.
09:53O combustível do avião acendeu um inferno.
09:56Ainda havia como um rio de fogo.
10:00No meio da rua existia aquela chama e isso fez com que queimassem alguns carros que estavam estacionados ali.
10:07É difícil compreender que você está ali e que aquilo é real, que está acontecendo de fato.
10:13O Silva escapam por milagre pelos fundos da casa.
10:18Mais tarde, eles se reúnem com a família.
10:22Eu soube.
10:23Foi um momento muito emocionante, é que descreveram assim.
10:28Em pouco tempo eu fui da sensação de tê-los perdido, que eles morressem, tivessem morrido, e encontrá-los.
10:37Foi um renascimento, foi uma coisa fantástica.
10:44Outros não tiveram tanta sorte.
10:46Muitos vizinhos de Jorge estão feridos.
10:49Quatro deles, mortos.
10:52O acidente também matou todas as 95 pessoas que estavam a bordo do avião.
11:04Quando eu recebo o telefonema do meu filho, dizendo que tinha saído na televisão, que a Regina, minha irmã, estava
11:14dentro do avião.
11:16Sabia que não tinha sobreviventes, então tive a certeza naquele momento que ela tinha morrido.
11:24Logo após o desastre, solicitam que Jenkins investigue o acidente da Dan para uma seguradora.
11:30A morte da irmã torna isso impossível.
11:34Tive que estar em contato com a seguradora, dizendo que eu não poderia desenvolver o trabalho,
11:40tendo em vista que eu havia, tinha um envolvimento emocional com o caso.
11:46Em todo o Brasil, o acidente terrível começa a se tornar conhecido.
11:50É o pior acidente aéreo na história de São Paulo.
11:55Essa tragédia, ela foi um fato marcante na história do Brasil.
11:59Por ser no meio da cidade, principalmente da maior cidade do país, causou uma grande comoção.
12:10Investigadores de acidente aéreo da aeronáutica chegam ao local do acidente.
12:17O Major Carlos da Conceição lidera a equipe.
12:21Então, lá chegando, realmente era uma área de devastação total.
12:26E saiu levando tudo que tinha pela frente, casas, carros e tudo mais.
12:34E isso era uma área como se tivesse uma guerra.
12:42Logo, ele percebe que o acidente poderia ter sido mais devastador.
12:47Pelo menos as crianças já estavam na escola.
12:50O voo 402 caiu a menos de 100 metros de uma escola de ensino fundamental,
12:55onde 800 alunos estudavam no turno da manhã.
12:58Assim, realmente foi uma surpresa ter tão poucas...
13:03A rua está vazia, tão poucas vítimas.
13:06Por alguma razão inexplicável, naquele momento, poucas pessoas caminhavam por aquela rua.
13:16Fiquem à vontade.
13:17Não queremos perder nada.
13:20Recuperar todos os destroços será um processo demorado,
13:23mas para os investigadores é um passo importante.
13:26Inicialmente, é você localizar as peças do avião, as partes do avião.
13:33Os dois motores, trem de pouso, asa direita, asa esquerda, a parte da empenagem da aeronave.
13:42O avião estava realmente completo ali.
13:44Ou se ele tinha desprendido alguma parte antes.
13:48Então, você começa a montar esse quebra-cabeça.
13:54Na casa dos pais de Jorge da Silva, a equipe de recuperação faz uma descoberta incrível.
14:00O trem de pouso do avião atravessou o telhado e esmagou a cama do Silva.
14:06Eles escaparam da morte como que por um milagre.
14:11O trem de pouso soube depois.
14:14Depois, ele pesa cerca de duas toneladas.
14:17Se meus pais estivessem ali, eles seriam mortos.
14:21Peça por peça, todos os componentes principais do avião são encontrados no local do acidente.
14:27Tá legal.
14:29Parece que temos todo o avião aqui.
14:32É uma confirmação importante de que o avião não perdeu nenhuma peça no ar.
14:36Sabemos que a aeronave decolou a uma altitude muito, muito baixa.
14:41O principal culpado nesse tipo de ocorrência poderia ser a perda de propulsão.
14:48Carlos da Conceição examina os motores Rolls-Royce no local do acidente, à procura de sinais de falha.
14:54Mas danos no fundo dos dois motores dizem que eles estavam girando a alta velocidade quando o avião atingiu o
15:00solo.
15:05Queimando e girando.
15:07Esses motores estavam ótimos.
15:10Descartar uma causa e potencial é um passo na direção certa.
15:14Mas os investigadores precisarão de mais provas antes de apontar o que derrubou o voo 402.
15:25Então me explica, nós vamos até aquele ponto ali?
15:30Pode manter as pessoas longe, por favor?
15:34Espectadores se aglomeram no local do acidente em São Paulo, onde 99 pessoas perderam a vida.
15:39A cidade declarou três dias de luto.
15:41O presidente do Brasil promete uma revisão de segurança em todos os aeroportos da cidade.
15:46A pressão por respostas é intensa.
15:49Foi a primeira vez que eu investiguei um acidente desse tipo.
15:53E realmente é muito difícil.
15:59Muito bem. Então ele estava inclinando para a direita. E desse jeito.
16:04Testemunhas dizem aos investigadores que o avião estava inclinando acentuadamente para a direita pouco antes do acidente.
16:10Sempre que se tem declarações de testemunhas que descrevem a aeronave inclinando ou balançando,
16:17ou qualquer observação de movimento na superfície de controle de voo,
16:22isso aguça o interesse do investigador.
16:27Escombros espalhados no local do acidente, no Jabaquara, confirmam as declarações da testemunha.
16:33A asa direita ficou cravada em um prédio, nesse primeiro impacto.
16:39Essa aeronave bateu numa situação nesse sentido, basicamente na faca.
16:47Uma inclinação acentuada para a direita teria feito as asas perderem força de sustentação e colocado o avião em um
16:53mergulho.
16:54Mas por que o avião faria uma inclinação tão acentuada?
17:03Os investigadores querem saber se houve um problema com as superfícies de controle do avião,
17:07os flaps e slaps que os pilotos estendem das asas durante a decolagem.
17:13Se a tripulação não ajustou os flaps corretamente, isso pode explicar a trajetória fatal do voo 402?
17:20Sabemos que uma falha em posicionar os flaps ou configurar a aeronave de acordo para a decolagem provocaram muitos acidentes.
17:28Eles focam no mecanismo que movimenta os flaps para dentro e para fora.
17:32Medições precisas devem dizer se a tripulação da TAM cometeu um erro fatal.
17:38O que eles descobrem? Descarta essa possibilidade.
17:44Oito grãos é onde deveria estar.
17:46O avião foi ajustado adequadamente para a decolagem.
17:48Muito bem, anote aí. Oito graus. Isso... não está nos ajudando.
17:53Os investigadores terão de procurar em outra parte.
18:00É. Verifique os registros. Eu quero saber tudo o que os pilotos fizeram nas últimas 24 horas.
18:05O piloto era bem treinado? Estava descansado? Havia comido nas últimas horas?
18:11Tudo o que faz funcionar a interação homem-máquina.
18:15Queremos descobrir o que entrou nessa máquina antes do acidente.
18:20Registros perfeitos.
18:23Uma revisão ampla dos registros da tripulação não revela nenhum alerta.
18:28A tripulação estava bem descansada e qualificada para pilotar o avião.
18:33Um bom investigador pegará cada pedaço de evidência que conseguir reunir e fará um quebra-cabeça.
18:41E juntará as peças desse quebra-cabeça para se encaixar ao cenário em vez de tentar fazer o cenário se
18:47encaixar na falha.
18:48Os investigadores esperam que as caixas pretas preencham algumas peças que faltam.
18:54Isso está em bom estado.
18:56O gravador de voz da cabine parece promissor.
18:59Mas o gravador de dados de voo que registra as operações dos sistemas da aeronave está muito queimado.
19:07Tomara que não esteja tão ruim quanto parece.
19:13Não estava com aquela cor laranja que é característico das caixas pretas.
19:18Ele estava completamente com uma cor cinza porque ele sofreu a ação do fogo.
19:26Era uma preocupação se as informações ali contidas estavam preservadas ou não.
19:34Vamos, tenho que mandá-las para os Estados Unidos.
19:38O Brasil não tem um laboratório equipado para analisar o gravador danificado.
19:43Então é preciso enviá-lo a outro lugar.
19:46Era um gravador de voo fabricado nos Estados Unidos.
19:49Então era lógico trazer o gravador aos Estados Unidos para análises.
19:55Denis Grossi logo é recrutado para a equipe.
19:59Ele é investigador da Agência Nacional Americana de Segurança nos Transportes.
20:03Obrigado pela ajuda no caso.
20:05Imagine.
20:06Valeu.
20:08É um prazer ajudar.
20:09Ele também é um dos principais especialistas do mundo em gravadores de voo.
20:14Vamos ver se vai funcionar como deveria.
20:17Mas com esse gravador ele enfrenta um novo desafio.
20:20É um dispositivo digital.
20:22E em 1996 a tecnologia digital não era muito comum.
20:28Tínhamos uma vasta experiência com gravadores de fita.
20:31Mas não tínhamos experiência com gravadores digitais.
20:35Além de estar bastante danificado pelo fogo, então...
20:39Achamos prudente levar ao fabricante para usar a habilidade que só o fabricante tem para abrir e acessar a memória
20:47do dispositivo.
20:53Muito bem. Vamos lá.
20:57Os dados poderiam ser uma sorte inesperada para a investigação.
21:01Bem devagar.
21:02Mas acessá-los é um trabalho delicado.
21:05Sempre há essa preocupação.
21:07O dispositivo estará destruído ou estará intacto.
21:12Nós sempre nos perguntamos qual será o estado da memória, sabe?
21:17Acabaremos de mãos vazias ou teremos uma prova?
21:21Uma prova viável?
21:31Parece promissor.
21:33Vamos torcer.
21:36Os chips eram tão frágeis que poderiam quebrar.
21:39Se o chip quebrar, já era.
21:40Ou se os chips saírem da placa, então teremos de fazer uma recuperação em nível do chip.
21:47O que é muito...
21:48É muito, muito difícil.
21:52Eles conectam o dispositivo a um computador e tentam fazer o download.
22:14Isso sempre demora tanto assim.
22:30Os dados sobreviveram.
22:38Nunca duvidei disso.
22:41A proteção ao incêndio e a proteção a impactos funcionaram.
22:46Estávamos muito felizes àquela altura.
22:48O Brasil todo quer saber por que o voo 402 caiu.
22:52Em algum lugar dos dados carregados, os investigadores poderão achar a resposta.
23:01Passaram-se três dias desde a queda do voo 402 da TAM na decolagem.
23:07Agora, com a ajuda dos dados da Caixa Preta, logo os investigadores poderão saber o motivo.
23:19O gravador de voo registrou dezenas de parâmetros sobre o voo curto do Fokker 100.
23:25Esse gravador específico tinha 106 parâmetros.
23:30São 106 sensores na aeronave que dão informações.
23:35Então, é muito importante, foi muito importante essas informações iniciais para o nosso trabalho.
23:43Não, não, não, não, não.
23:44Mas será o suficiente para dizer a eles por que o avião ficou fora de controle tão repentinamente?
23:53Conforme estudam os dados, os investigadores imediatamente notam algo estranho.
23:59Veja o motor número 2.
24:01A energia está por toda parte.
24:03O fato de a propulsão aumentar e diminuir, aumentar e diminuir, e depois finalmente propulsão total,
24:10era muito confuso.
24:13Por que isso aconteceria?
24:15Depois de ficar instável várias vezes, o motor finalmente atingiu potência total.
24:20O ajuste normal para a decolagem.
24:22Não estava tão claro exatamente o que causou isso.
24:26Poderia ser um sistema automatizado com defeito que fez isso acontecer,
24:32ou uma atividade da tripulação.
24:38Pode levantar os dados dos reversores de impulso?
24:43Há outro parâmetro que os investigadores querem ver.
24:48Tá bom, então, você viu alguma coisa se movendo na parte de trás do motor.
24:53Uma testemunha contou aos investigadores que viu um dos reversores de empuxo do avião
24:57funcionar pouco antes do acidente.
25:01Reversores de empuxo são como conchas que se abrem no pouso
25:04para redirecionar o fluxo da exaustão do motor,
25:07empurrando-o para frente e ajudando o avião a desacelerar.
25:10Os pilotos nunca os usam no ar.
25:12As testemunhas viram as conchas abrindo e fechando, abrindo e fechando,
25:16e depois, finalmente, abrindo.
25:18Realmente foi uma surpresa geral para todos.
25:22Porque o reverso é um freio aerodinâmico para você usar no pouso.
25:28Por que que abriria na decolagem, né?
25:32Se o reversor de empuxo abriu no voo,
25:34poderia causar facilmente o tipo de inclinação acentuada para a direita
25:38que condenou o voo 402.
25:41Para os investigadores, o relato da testemunha não é o bastante.
25:45Eles precisam de provas concretas.
25:48Logo encontrarão isso nos dados de voo.
25:51Ali.
25:54Logo após a decolagem,
25:56o reversor de empuxo direito se movimenta para trás e para frente duas vezes,
26:00e depois fica aberto.
26:16O sistema de reversor de empuxo inclui um recurso de segurança que previne sua abertura no ar.
26:24As rodas do avião devem estar firmemente no chão antes de as conchas abrirem.
26:30Havia uma chave na roda do avião que,
26:33quando o avião tocava o solo,
26:34a roda comprimia essa chave e permitia que os pilotos abrissem manualmente os reversores de empuxo.
26:40Isso era calculado.
26:42Companhias aéreas no mundo todo usam aeronaves Fokker.
26:45Se houver uma falha de projeto no sistema de reversor,
26:49as vidas de milhares de pessoas podem estar em perigo.
26:52É extremamente importante que os operadores saibam de qualquer falha
26:57para que possam aplicar esse conhecimento à operação da frota.
27:01American Airlines e US Airways eram grandes operadoras do Fokker.
27:06Era fundamental que a informação chegasse ao mundo todo e a todos os operadores.
27:11Investigadores testam os acionadores que movimentam os reversores
27:14procurando uma falha que possa explicar o motivo de um deles ter aberto durante o voo.
27:20Mas não há qualquer sinal de mau funcionamento.
27:24O movimento dos reversores de empuxo era um grande mistério no início.
27:30Eles também testam a parte eletrônica
27:32que detecta quando as rodas do avião estão em segurança no solo.
27:36Eles precisam checar cada circuito.
27:40O esforço exaustivo vale a pena, com a descoberta de um sensor com defeito.
27:46Estava falhando intermitentemente, sinalizando para o reversor abrir e fechar.
27:56O resultado foi o caos na cabine.
27:59A falha no sensor era intermitente.
28:01Então, as conchas...
28:04As conchas abriram e fecharam.
28:09E fizeram de novo.
28:11Toda vez que as conchas abriram e fecharam,
28:14uma inclinação era aplicada à aeronave.
28:18Cada uma dessas inclinações tiveram de ser corrigidas pelo comandante.
28:21Era uma situação muito tensa, bem dinâmica.
28:24Uma altitude bem baixa e um ambiente com velocidade aérea muito baixa.
28:28Mas há um problema importante que os investigadores descobriram.
28:31O Fokker 100 tem uma rede de segurança adicional
28:34que deveria ter mantido o avião a salvo,
28:36mesmo depois de o sensor ter falhado.
28:38Se um reversor de empuxo com defeito é acionado na decolagem,
28:43a potência do motor afetado deve cair para a marcha lenta automaticamente
28:46para evitar que o reversor haja como freio.
28:50Nenhum alarme soa na cabine.
28:52Mas o sistema de segurança é acionado imediatamente.
28:55Os pilotos não têm de fazer nada.
28:58Se houver um acionamento involuntário do reversor de empuxo,
29:02o sistema diminui automaticamente o nível de empuxo para a marcha lenta.
29:07E então, sem qualquer envolvimento da tripulação de voo.
29:12O Fokker 100 tem potência suficiente para decolar com segurança com apenas um motor.
29:17A pergunta permanece.
29:19Por que o voo 402 não se afastou de Congonhas em segurança?
29:28Muito bem. Pode avançar.
29:31A gravação de voz na cabine pode ser a única esperança dos investigadores de achar a resposta.
29:37Muito bem. Vamos lá.
29:45Empuxo de decolagem.
29:48Liberado para decolagem.
29:50Os investigadores ouvem atentamente os sons capturados na cabine do voo 402.
29:55No momento que nós iniciamos a escuta dessa fita, estava tudo aparentemente normal durante o início dessa decolagem.
30:09Os equipamentos, os pilotos, tudo dentro da normalidade.
30:16Ei, sabe o que é isso?
30:19E então, quatro segundos depois, a tripulação recebe um aviso.
30:23Acionou o possível?
30:24O autotroto acionou.
30:26É uma falha pequena. Não deve ser importante.
30:30O comandante Moreno, ele fala calmamente para o copiloto, porque ele sabia que era um piloto novo no equipamento.
30:38Ele fala calmamente para o copiloto, o autotroto está fora.
30:44Ele continua na decolagem.
30:46Por que ele fala calmamente e não toma nenhuma atitude?
30:50Porque a saída do canal de autotroto era item que não impedia a decolagem.
30:58Conforme o avião acelera na pista, os pilotos parecem perfeitamente no controle.
31:04Virar.
31:10Mas logo após a decolagem, os ânimos na cabine mudam radicalmente.
31:15Não, não, não, não, não, não.
31:16Parece que ele está mexendo em alguma coisa.
31:20Está travado.
31:22Por que está travado?
31:25Desliga ali em cima, autotroto. Puxa aqui.
31:28Está desligado.
31:32Parece que a tripulação achou que o problema fosse o autotroto.
31:35Os pilotos não mencionam o reversor em nenhum momento.
31:39Estão focados no autotroto e parecem lutar com os controles na cabine.
31:44Desliga ali em cima. Aqui também.
31:46Está desligado. Está desligado.
31:48Não soou nenhum alarme dizendo que o reversor havia acionado.
32:03TAM 402 falha no autotroto. Tripulação confusa.
32:06Eles não tinham ideia do que estava acontecendo.
32:09Fica claro aos investigadores que a tripulação estava confusa.
32:12Mas eles ainda não sabem o que a tripulação estava fazendo naqueles últimos segundos decisivos.
32:19Você quer esclarecer o que de fato aconteceu para que não aconteça novamente?
32:26Para descrever uma cena mais detalhada, Dennis Gross tenta algo novo.
32:30Ele combina os dados do voo com a gravação de voz da cabine para criar uma animação em tempo real
32:36do voo.
32:36A velocidade na hora da decolagem era a 235 quilômetros.
32:43É algo que, àquela altura, a NTSB nunca havia feito e provou ser bastante revelador.
32:52Vamos ver o que descobrimos.
32:59Você tem como avaliar, segundo a segundo, o que aconteceu nesse acidente.
33:05O que nos ajuda muito é a reprodução real do que aconteceu.
33:10A nova animação revela um detalhe estarrecedor sobre como a tripulação reagiu quando o reversor acionou.
33:17Não, não, não, não, não.
33:20Está travado.
33:21Olha.
33:23Ele deve estar reagindo ao movimento do manete.
33:26Não, não, não, não, não.
33:27O automático movimentou para a marcha lenta como deveria fazer.
33:31A perda repentina de empuxo no motor direito indica que o sistema de segurança respondeu corretamente quando o reversor acionou.
33:38Desliga ali em cima, o autodróton. Puxa aqui.
33:41Está desligado.
33:43Mas os pilotos interpretam erroneamente o movimento do manete.
33:48Ah, essa não.
33:50Não me diga.
33:52Eles pensam que é uma falha, que o autodrópulo com defeito está cortando a potência do motor.
33:57De forma trágica, eles tentam interferir no sistema.
34:01Acho que o copiloto está colocando de propósito o motor de volta à potência total.
34:06Eles, na verdade, acabaram com o reversor de empuxo totalmente aberto.
34:10E com potência total no motor, onde os reversores de empuxo estavam abertos.
34:16Desliga ali em cima, aqui também.
34:18Está desligado, está desligado.
34:21Com um motor com propulsão total e outro em reverso total, o avião rapidamente inclina de forma acentuada em um
34:28mergulho fatal.
34:37Retornando o motor de volta em potência total, não tiveram mais chance.
34:41A animação ajuda a revelar que as ações da tripulação tiveram um papel trágico no acidente do voo TAM-402.
34:50Mas isso levanta questões novas também.
34:53Por que a tripulação ficou tão confusa com o sistema automático projetado para ajudar a salvar o avião deles?
35:04Ainda falta uma peça do quebra-cabeça.
35:06E vem um pensamento. Por que? Como isso aconteceu?
35:09Como a tripulação não entendeu o que estava acontecendo com eles?
35:19Vamos ver quanto tempo gastaram treinando para isso.
35:22Carlos da Conceição quer saber como a companhia aérea treina seus pilotos para lidar com acionamentos acidentais do reverso.
35:29Treinamento da abertura do reverso.
35:31Nós descobrimos que a TAM fez uma consulta informal à Fokker se haveria necessidade de treinamento de abertura de reverso
35:42na decolagem.
35:46Taxa de palha extremamente rara.
35:49A resposta da Fokker é peça-chave desse quebra-cabeça.
35:53A falha é tão rara que não fizeram treinamento para isso.
35:56Formalmente a Fokker respondeu à empresa que não haveria necessidade.
36:03Porque a probabilidade de acontecer uma abertura de reverso na decolagem seria muito pequena.
36:09E que não haveria necessidade desse treinamento.
36:14A Fokker estimou que a chance de tal falha era menos de uma por um bilhão de horas de voo.
36:21Desliga ali em cima, o autotrottle, puxa aqui!
36:23Está desligado!
36:25A confusão dos pilotos começa a fazer sentido.
36:29O fato de a tripulação não saber o acionamento do reversor de empuxo puxaria o trottle de volta.
36:36Nesse caso, essa falta de treinamento colocou a tripulação do voo numa situação ruim.
36:44Desliga ali em cima, aqui também!
36:46Está desligado! Está desligado!
36:48Confuso e não treinado, o piloto restaura a potência total que ele pensa ser necessária para a decolagem.
36:57Infelizmente, eles não tinham informações suficientes para tomar as decisões certas no momento certo.
37:02Há um outro mistério preocupante para solucionar.
37:05O que deu errado com o sistema de segurança?
37:10Esse sistema de segurança deveria ser a prova de falhas.
37:15O copiloto não deveria dominar a automação e empurrar o manete para a potência máxima.
37:21Mas ele fez exatamente isso.
37:25A questão é, como?
37:32Os manetes estão aqui.
37:34Os investigadores identificam os componentes do sistema de segurança.
37:38Incluindo o cabo que puxa o manete de volta durante um acionamento acidental.
37:43Ele vai do manete até o reversor.
37:49Era muito importante, na realidade, examinar o cabo, o estado em que ele estava.
37:55E ver por que os trotos se comportaram daquela maneira e o manete se comportou daquela maneira também.
38:05Isto se conecta ao reversor com defeito?
38:08O cabo está em bom estado, exceto por um problema.
38:13Ele se solta em um ponto de conexão.
38:17É uma descoberta confusa.
38:19O cabo é projetado para suportar impressionantes 632 libras de força.
38:25Não sei como o piloto puxou com tanta força.
38:35Vamos fazer um teste.
38:37Eu quero tentar uma coisa.
38:42Os investigadores decidem testar um cabo idêntico.
38:51Eles puxam o cabo dos dois lados.
38:54Não só onde ele se conecta aos manetes, mas também do lado oposto, onde ele se liga ao reversor de
39:00empuxo.
39:02Logo vão descobrir exatamente a força real do sistema de cabo.
39:10O sistema de cabo de segurança do Fokersen se estica conforme é puxado cada vez com mais força.
39:17E então, quando atinge 900 libras de força, ele não suporta mais.
39:22Falha.
39:23O cabo, na verdade, falhou em uma desconexão rápida, fornecida para permitir manutenção.
39:31Então você pode desconectar e reconectar bem rápido.
39:34E, na verdade, isso revelou ser o ponto fraco no sistema.
39:38Mas mesmo com o elo fraco, o cabo suportou mais força do que o copiloto sozinho poderia ter aplicado.
39:46E, com relação aos limites de produto, uma das primeiras questões que eu teria é como eles foram superados.
39:51Como esse componente falhou, na verdade.
39:53Os investigadores propõem uma nova hipótese surpreendente para explicar o que aconteceu.
39:59Começou com a falha elétrica.
40:01Um sensor com defeito destrava o reversor de empuxo do lado direito.
40:07O AutoTravel desconecta para que o sistema de segurança possa assumir o controle da potência do motor.
40:14Após a decolagem, o reversor aciona.
40:21O sistema de segurança reduz a potência do motor.
40:24Mas a tripulação não sabe o que está acontecendo e não há alarme na cabine.
40:34Desliga ali em cima.
40:36Está desligado? Está desligado?
40:39Ah!
40:40Ah, meu Deus!
40:43Ah!
40:44Ah!
40:47Três vezes, o sistema de segurança retrai a potência.
40:51E três vezes, o copiloto coloca os motores de volta à potência total.
40:58Os investigadores concluem que, quando o manete passa para a marcha lenta pela última vez,
41:03o copiloto o segura para a frente com toda a sua força.
41:07É uma resposta natural.
41:09O objetivo é colocar o avião o mais alto e veloz possível.
41:15Dadas as informações que a tripulação desse voo tinha,
41:17eu ousaria dizer que 99% de todas as tripulações de voo teriam reagido da mesma forma.
41:24Com o manete preso à frente, na próxima vez que o reversor abre,
41:28o copiloto está empurrando enquanto a automação está puxando.
41:32A força combinada é maior do que os programadores previram.
41:37Isso rompe o cabo.
41:43As conchas do reversor de empurso estavam completamente acionadas,
41:48e com o empurso total em um dos motores em reverso,
41:51e o empurso total no outro motor em propulsão.
41:53O avião inclina violentamente para a direita.
41:57O comandante luta para estabilizar o avião,
41:59mas seus anos de experiência não bastam.
42:02No momento que arrebenta o teleflex cable,
42:05era irreversível o acidente.
42:14Naquela altura eles não tinham opção.
42:16Fizeram tudo o que era humanamente possível.
42:28Os investigadores concluem que o acidente foi causado
42:31por uma combinação rara de falhas.
42:33Todas contribuindo para um acidente que deveria ter sido impossível.
42:37A primeira coisa de ensinamento que veio dessa investigação,
42:43não existe nada isento de falha.
42:46A gente tem que sempre estabelecer parâmetros,
42:52dar conhecimento, fazer treinamento,
42:56no sentido de você poder administrar determinados tipos de problemas,
43:00que eles, embora sejam remotos,
43:04mas eles podem acontecer.
43:07Após o acidente, a companhia aérea TAM
43:09acrescentou um novo treinamento para ensinar aos pilotos
43:12como responder se um reversor for acionado durante a decolagem.
43:16A Fokker aperfeiçoou o sistema de reversor de empuxo.
43:19Ela também modificou o alarme da cabine.
43:22Agora os pilotos serão avisados
43:24caso um reversor acione na decolagem.
43:27Uma investigação que ninguém aprendeu nada com ela,
43:31ela não tem o menor valor.
43:33O importante é exatamente a gente aprender
43:36e aprimorar a nossa atividade.
43:40Mas no momento que nós somos conduzidos
43:43a investigar um acidente,
43:44a nossa busca é incessante
43:46para saber os porquês
43:49de forma a prevenir outros acidentes.
44:00A BABY
44:02A BABY
44:04Tchau.